CBC Pediatric Symptom Checklist

Lista de Síntomas Pediátricos

Completado por:*

Padres
Pariente
Guardián
Paciente

Nombre del niño*

Nombre de pila Apellido

Fecha de nacimiento del niño*

Fecha*

Indique cual síntoma mejor describe a su hijo:

1. Se queja de dolores y malestares*

Seguido
A veces
Nunca

2. Pasa mucho tiempo solo*

Seguido
A veces
Nunca

3. Se cansa fácilmente, tiene poca energía*

Seguido
A veces
Nunca

4. Es inquieto*

Seguido
A veces
Nunca

5. Tiene problemas con maestros*

Seguido
A veces
Nunca

6. Menos interesado(a) en la escuela*

Seguido
A veces
Nunca

7. Es muy activo(a), tiene mucha energía*

Seguido
A veces
Nunca

8. Es muy soñador(a)*

Seguido
A veces
Nunca

9. Se distrae fácilmente*

Seguido
A veces
Nunca

10. Temeroso(a) de nuevas situaciónes*

Seguido
A veces
Nunca

11. Se siente triste, infeliz*

Seguido
A veces
Nunca

12. Es irritable, enojón*

Seguido
A veces
Nunca

13. Se siente sin esperanzas*

Seguido
A veces
Nunca

14. Tiene problemas para concentrarse*

Seguido
A veces
Nunca

15. Está menos interesado(a) en sus amistades*

Seguido
A veces
Nunca

16. Pelea con otros niños(as)*

Seguido
A veces
Nunca

17. Se ausenta de la escuela*

Seguido
A veces
Nunca

18. Sus notas escolares están bajando*

Seguido
A veces
Nunca

19. Se critica a si mismo(a)*

Seguido
A veces
Nunca

20. Visita al doctor y el doctor no le encuentra nada malo*

Seguido
A veces
Nunca

21. Tiene problemas para dormir*

Seguido
A veces
Nunca

22. Se preocupa mucho*

Seguido
A veces
Nunca

23. Quiere estar con usted más que antes*

Seguido
A veces
Nunca

24. Se siente que él/ella es malo(a)*

Seguido
A veces
Nunca

25. Toma riezgos innecesarios*

Seguido
A veces
Nunca

26. Se lastima facilmente/frecuentemente*

Seguido
A veces
Nunca

27. Parece divertise menos*

Seguido
A veces
Nunca

28. Actúa más chico que niños de su propia edad*

Seguido
A veces
Nunca

29. No obedece reglas*

Seguido
A veces
Nunca

30. No demuestra sus sentimientos*

Seguido
A veces
Nunca

31. No comprende los sentimientos de otros*

Seguido
A veces
Nunca

32. Molesta a otros*

Seguido
A veces
Nunca

33. Culpa a otros por sus problemas*

Seguido
A veces
Nunca

34. Toma cosas que no le pertenecen*

Seguido
A veces
Nunca

35. Se rehusa a compartir*

Seguido
A veces
Nunca

36. ¿Su hijo tiene algun problema emocional, o de comportamiento, para el cual necesita ayuda?*

Sí
No

37. De momento, ¿su hijo se está consultando con un profesional de salud mental?*

Sí
No

Total

Calculado – no editar

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