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Doy permiso para que mi hijo/yo obtenga servicios de salud de rutina en el Centro de salud escolar. Todos los seguros serán facturados en el momento de la visita. Sin gastos de bolsillo por servicios médicos prestados en la escuela. A nadie se le negarán los servicios debido a la incapacidad de pago.
DIVULGACIÓN DE INFORMACIÓN Y AUTORIZACIÓN DE PAGO Autorizo la divulgación de cualquier información médica o de salud conductual necesaria para procesar mi reclamo. También autorizo el pago de beneficios de salud a Child & Family Agency por los servicios prestados.
CONSENTIMIENTO Y RECONOCIMIENTO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD Entiendo y reconozco que he leído y entiendo este consentimiento y he recibido el Aviso de prácticas de privacidad de CFA actualmente en vigor. Entiendo que la información sobre cómo CFA usará y divulgará mi información se puede encontrar en el Aviso de prácticas de privacidad de CFA. Entiendo que mi consentimiento es efectivo mientras CFA mantenga mi información de salud protegida.
AUTORIZACIÓN PARA INTERCAMBIO DE INFORMACIÓN DE SALUD Y EDUCACIÓN Doy permiso para permitir que la Agencia de Niños y Familias (CFA) intercambie información según sea necesario con el proveedor médico de mi hijo, la enfermera de la escuela y el personal clave de la escuela para poder cuidar a mi hijo de manera efectiva. Entiendo que los proveedores médicos y de salud mental de SBHC pueden comunicarse entre sí sobre la atención de mi hijo, si así se indica.
