Skip to content
About
Programs & Services
Get Involved
Careers
Urgent Crisis Center
Patient Forms
Patient Portal
Donate
Phone:
860-437-4550
Search
Close Search
About
Programs & Services
Menu
Bright Futures Physical 11-14 yrs-parent spanish
Cuestionario Previo a la Vista de Bright Futures: Visitas médica de 11 hasta 14 años – Para Padres
Nombre del Paciente
*
Nombre de pila
Apellido
Fecha de nacimiento del paciente
*
MM slash DD slash YYYY
Fecha
*
MM slash DD slash YYYY
Para brindarle a usted y su hijo la mejor atención de salud posible, nos gustaría saber cómo están. Responda todas las preguntas. Muchas gracias.
¿SOBRE QUÉ QUIERE HABLAR HOY?
¿Tiene alguna inquietud, pregunta o problema sobre el que quiera hablar hoy?
*
Sí
no
Describa:
*
CUÉNTENOS SOBRE SU HIJO Y SU FAMILIA.
¿Qué es lo que más la entusiasma o encanta de su hijo?
*
¿Su hijo tiene alguna necesidad especial?
*
Sí
No
Describa:
*
¿Hubo algún cambio importante reciente en la vida de su familia?
*
Sí
No
Describa:
*
¿Algún familiar de su hijo tuvo algún problema médico nuevo desde su última visita?
*
Sí
No
No estoy seguro/a
Describa:
*
¿Su hijo vive con alguien que fuma o pasa tiempo en lugares donde se fuma o se consumen cigarrillos electrónicos?
*
Sí
No
No estoy seguro/a
EL CRECIMIENTO Y DESARROLLO DEL NIÑO
Marque todos los elementos que usted siente que son verdaderos para su hijo adolescente.
*
Mi hija hace cosas que la ayudan a llevar un estilo de vida saludable, como comer alimentos saludables, estar físicamente activa y mantenerse segura.
Mi hijo tiene por lo menos un adulto en su vida que se preocupa por él y sabe que puede acudir si necesita ayuda.
Mi hija tiene al menos un amigo o un grupo de amigos con los que se siente cómoda.
Mi hijo ayuda a otros por sí mismo o trabajando con un grupo en la escuela, una organización basada en la fe o la comunidad.
Mi hija es capaz de recuperarse cuando las cosas no salen como ella quiere.
Mi hijo se siente esperanzado y seguro de sí mismo.
Mi hijo se está volviendo más independiente y está tomando más decisiones por su cuenta a medida que crece.
EVALUACIÓN DE RIESGOS
Anemia
¿La dieta de su hijo incluye alimentos ricos en hierro, como carne, cereales fortificados con hierro o frijoles?
*
Sí
No
No estoy seguro/a
¿Le han diagnosticado a su hijo alguna vez anemia ferropénica?
*
Sí
No
No estoy seguro/a
¿Su familia alguna vez se esfuerza por poner comida en la mesa?
*
Sí
No
No estoy seguro/a
Si tiene una hija, ¿tiene sangrado menstrual excesivo u otra pérdida de sangre?
*
Sí
No
No estoy seguro/a
No aplica
Si tiene una hija, ¿su periodo menstrual dura más de 5 días?
*
Sí
No
No estoy seguro/a
No aplica
Dislipidemia
¿Su hijo tiene padres, abuelos, tías o tíos que hayan tenido un derrame cerebral o un problema cardíaco antes de los 55 años (hombres) o 65 años (mujeres)?
*
Sí
No
No estoy seguro/a
¿Su hijo tiene un padre con un nivel elevado de colesterol en la sangre (240 mg/dL o más) o que está tomando medicamentos para el colesterol?
*
Sí
No
No estoy seguro/a
Audición
¿Tiene alguna inquietud sobre cómo escucha su hijo?
*
Sí
No
No estoy seguro/a
Salud bucal
¿La fuente de agua principal de su hijo contiene fluoruro?
*
Sí
No
No estoy seguro/a
Infecciones de transmisión sexual/VIH
Los adolescentes sexualmente activos corren el riesgo de contraer infecciones de transmisión sexual, incluido el VIH. Los adolescentes que usan drogas inyectables están en riesgo de contraer el VIH. ¿Le preocupa que su hijo adolescente pueda estar en riesgo?
*
Sí
No
No estoy seguro/a
Tuberculosis
¿Su hijo está infectado con VIH?
*
Sí
No
No estoy seguro/a
¿Su hijo o algún miembro de su familia nació o viajó a algún país donde es común la tuberculosis (esto incluye países en África, Asia, América Latina y Europa del Este)?
*
Sí
No
No estoy seguro/a
¿Su hijo estuvo en contacto con alguna persona que tiene la enfermedad de tuberculosis o que le haya dado positivo la prueba de tuberculosis?
*
Sí
No
No estoy seguro/a
Visión
¿Tiene alguna inquietud sobre cómo ve su hijo?
*
Sí
No
No estoy seguro/a
¿Su hijo tiene problemas con la visión de cerca o de lejos?
*
Sí
No
No estoy seguro/a
¿Su hijo no ha pasado alguna vez un examen de la vista en la escuela?
*
Sí
No
No estoy seguro/a
¿Su hijo tiende a entrecerrar los ojos?
*
Sí
No
No estoy seguro/a
RECOMENDACIONES PREVENTIVAS
¿Cómo está usted, su hijo y su familia?
LA SALUD Y EL BIENESTAR DE SU FAMILIA
Violencia interpersonal (peleas e intimidación)
¿Hay informes frecuentes de violencia en su comunidad o escuela?
*
Sí
A veces
No
¿Está su hijo involucrado en algo relacionado con la violencia?
*
Sí
A veces
No
¿Cree usted que su hijo está seguro en el vecindario?
*
Sí
A veces
No
¿Su hijo se ha lesionado alguna vez en una pelea?
*
Sí
A veces
No
¿Su hijo ha sido intimidado o lastimado por otras personas?
*
Yes
A veces
No
¿Su hijo ha intimidado o ha sido agresivo con otros?
*
Yes
A veces
No
¿Ha hablado con su hijo sobre la violencia en situaciones de citas y cómo estar seguro?
*
Yes
A veces
No
Condición de vida y seguridad alimenticia
¿Le preocupa su situación de vivienda?
*
Sí
A veces
No
¿Tiene suficiente calefacción, agua caliente y electricidad?
*
Sí
A veces
No
¿Tiene electrodomésticos que funcionan?
*
Sí
A veces
No
¿Tiene problemas con insectos, roedores, o pintura o yeso descascarado?
*
Sí
A veces
No
En los últimos 12 meses, ¿le preocupaba que se le acabaran los alimentos antes de tener dinero para comprar más?
*
Sí
A veces
No
En los últimos 12 meses, ¿no le fue suficiente el alimento que compró y no tuvo dinero para obtener más?
*
Sí
A veces
No
Alcohol y drogas
¿Hay alguien en la vida de su hijo sobre el que le preocupa el uso de alcohol o drogas?
*
Sí
A veces
No
Relación con la familia y los compañeros
¿Los miembros de la familia se llevan bien entre ellos?
*
Sí
A veces
No
¿Se toma el tiempo para hablar con su hijo todos los días?
*
Sí
A veces
No
¿Su familia hace actividades junta?
*
Sí
A veces
No
¿Su hijo tiene tareas o responsabilidades en casa?
*
Sí
A veces
No
¿Hay reglas y expectativas claras para su hijo?
*
Sí
A veces
No
¿Le hace saber a su hijo cuando hace algo bueno?
*
Sí
A veces
No
Relación con la comunidad
¿Tiene su hijo intereses fuera de la escuela?
*
Sí
A veces
No
¿Ayuda su hijo a otros en casa, en la escuela o en su comunidad?
*
Sí
A veces
No
Desempeño escolar
¿Su hijo llega a la escuela a tiempo?
*
Sí
A veces
No
¿Tiene su hijo algún problema en la escuela?
*
Sí
A veces
No
¿Su hijo hace la tarea a tiempo?
*
Sí
A veces
No
¿Su hijo ha faltado más de 2 días a la escuela en algún mes?
*
Sí
A veces
No
Cómo sobrellevar el estrés y la toma de decisiones
¿Su hijo se preocupa demasiado o parece demasiado ansioso?
*
Sí
A veces
No
¿Ha discutido formas de lidiar con el estrés?
*
Sí
A veces
No
¿Ayuda a su hijo a tomar decisiones y a resolver problemas?
*
Sí
A veces
No
EL CRECIMIENTO Y LOS CAMBIOS DE SU HIJO
Dientes saludables
¿Su hijo consulta al dentista regularmente?
*
Sí
A veces
No
¿Tiene problemas para obtener cuidado dental?
*
Sí
A veces
No
Imagen corporal
¿Tiene alguna preocupación sobre la nutrición, el peso o la actividad física de su hijo?
*
Sí
A veces
No
¿Habla su hijo sobre engordar o hacer dieta para bajar de peso?
*
Sí
A veces
No
Alimentación saludable
¿Cree usted que su hijo come alimentos saludables?
*
Sí
A veces
No
¿Tiene alguna dificultad para obtener alimentos saludables para su familia?
*
Sí
A veces
No
¿Tiene alguna preocupación sobre los hábitos alimenticios o la nutrición de su hijo?
*
Sí
A veces
No
¿Comen juntos en familia?
*
Sí
A veces
No
Actividad física y sueño
¿Su hijo está físicamente activo por lo menos 1 hora al día? Esto incluye correr, practicar deportes o hacer actividades físicas con amigos.
*
Sí
A veces
No
¿Existen oportunidades para jugar de manera segura al aire libre en su vecindario?
*
Sí
A veces
No
¿Usted y su hijo participan juntos en actividades físicas?
*
Sí
A veces
No
¿Cuánto tiempo pasa su hijo al frente de la pantalla de forma recreativa cada día?
*
¿Tiene su hijo un televisor, una computadora, una tableta o un smartphone en su habitación?
*
Sí
A veces
No
¿Tiene usted reglas sobre el tiempo que su hijo pasa frente a una pantalla?
*
Sí
A veces
No
¿Su familia ha hecho un plan de uso de los medios de comunicación para ayudar a todos a equilibrar el tiempo dedicado a los medios con otras actividades familiares y personales?
*
Sí
A veces
No
¿Su hijo tiene una hora regular para acostarse?
*
Sí
A veces
No
EL BIENESTAR EMOCIONAL DE SU HIJO
Estado de ánimo y salud mental
¿Su hijo está frecuentemente irritable?
*
Sí
A veces
No
¿Ha notado algún cambio en el peso o en los hábitos de sueño de su hijo?
*
Sí
A veces
No
¿Usted y su hijo a menudo tienen conflictos sobre lo que su cultura espera de su comportamiento y cómo se comportan sus amigos?
*
Sí
A veces
No
¿Tiene alguna preocupación sobre la salud emocional de su hijo, como estar frecuentemente triste o deprimido?
*
Sí
A veces
No
Sexualidad
¿Han hablado usted y su hijo sobre cómo cambiará su cuerpo durante la pubertad?
*
Sí
A veces
No
¿Tienes reglas de la casa sobre toques de queda, citas y amigos?
*
Sí
A veces
No
ELEGIR COMPORTAMIENTOS SALUDABLES
Actividad sexual
¿Han hablado usted y su hijo sobre el sexo?
*
Sí
A veces
No
¿Han hablado acerca de las maneras de lidiar con las presiones para tener relaciones sexuales?
*
Sí
A veces
No
Uso de sustancias
¿Ha hablado con su hijo sobre el uso del alcohol y las drogas?
*
Sí
A veces
No
¿Conoce a los amigos de su hijo?
*
Sí
A veces
No
¿Sabe dónde está su hijo y qué hace después de la escuela y los fines de semana?
*
Sí
A veces
No
¿Tiene consecuencias para su hijo si descubre que consume tabaco, alcohol o drogas?
*
Sí
A veces
No
Hasta donde usted sabe, ¿su hijo consume actualmente alcohol o drogas, o las ha usado en el pasado?
*
Sí
A veces
No
Trauma acústico
¿Su hijo escucha a menudo música alta?
*
Sí
A veces
No
SEGURIDAD
Uso del cinturón de seguridad y del casco
¿Siempre usa cinturón de seguridad sobre el regazo y el hombro y casco para la bicicleta?
*
Sí
A veces
No
¿Insiste usted en que su hijo use un cinturón de seguridad sobre el regazo y el hombro cuando está en un automóvil?
*
Sí
A veces
No
¿Insiste en que su hijo use un chaleco salvavidas cuando practica deportes acuáticos?
*
Sí
A veces
No
Protección solar
¿Su hijo usa protector solar?
*
Sí
A veces
No
Seguridad de las armas
¿Hay un arma en su casa o en las casas que visita su hijo?
*
Sí
A veces
No
Si es así, ¿el arma está descargada y guardada bajo llave?
*
Sí
A veces
No
En caso afirmativo, ¿las municiones se almacenan y guardan bajo llave por separado del arma?
*
Sí
A veces
No
Si es así, ¿el arma está descargada y guardada bajo llave?
*
Sí
A veces
No
En caso afirmativo, ¿las municiones se almacenan y guardan bajo llave por separado del arma?
*
Sí
A veces
No
¿Ha hablado con su hijo sobre la seguridad de las armas?
*
Sí
A veces
No
