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Forma para padres de familia
Nombre del/la niño/a
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Nombre de padre/tutor
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¿Nació su hijo/a prematuramente?
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No
Sí
Si es que sí, ¿en cuál fecha se le esperaba?
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Instrucciones: Muchas de las declaraciones describen sentimientos y comportamientos normales, pero otras describen cosas que pueden ser problemsáticas. Por favor, trate de responder lo mejor que pueda a todas las preguntas. Por favor escoja la respuesta que mejor describa a su niño/a en el MES PASADO.
1. Se alegra cuando tiene éxito haciendo algo (por ejemplo, se aplaude a si mismo/a).
*
No es cierto / Rara vez
Un poco cierto / A veces
Muy cierto / Frecuentemente
2. Se lastima tan a menudo que no puede usted dejar de vigilarlo/la.
*
No es cierto / Rara vez
Un poco cierto / A veces
Muy cierto / Frecuentemente
3. Parece estar nervioso/a, tenso/a o tener miedo.
*
No es cierto / Rara vez
Un poco cierto / A veces
Muy cierto / Frecuentemente
4. No se queda quieto/a ni puede estar sentado/a sin moverse.
*
No es cierto / Rara vez
Un poco cierto / A veces
Muy cierto / Frecuentemente
5. Sigue las reglas.
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No es cierto / Rara vez
Un poco cierto / A veces
Muy cierto / Frecuentemente
6. Se despierta en la noche y necesita ayuda para volverse a dormir.
*
No es cierto / Rara vez
Un poco cierto / A veces
Muy cierto / Frecuentemente
7. Llora o hace berrinche/tiene un ataque de cólera/enfado hasta que se agota.
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No es cierto / Rara vez
Un poco cierto / A veces
Muy cierto / Frecuentemente
8. Le tiene miedo a ciertos lugares, animales o cosas.
*
No es cierto / Rara vez
Un poco cierto / A veces
Muy cierto / Frecuentemente
¿A qué le tiene miedo?
9. Se divierte menos que otros niños/as.
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No es cierto / Rara vez
Un poco cierto / A veces
Muy cierto / Frecuentemente
10. Busca a mamá o papá cuando está ansioso/a.
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No es cierto / Rara vez
Un poco cierto / A veces
Muy cierto / Frecuentemente
11. Llora o la/lo agarra cuando usted trata de irse.
*
No es cierto / Rara vez
Un poco cierto / A veces
Muy cierto / Frecuentemente
12. Se preocupa mucho o es muy serio/a
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No es cierto / Rara vez
Un poco cierto / A veces
Muy cierto / Frecuentemente
13. Lo/la mira directamente cuando usted dice su nombre.
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No es cierto / Rara vez
Un poco cierto / A veces
Muy cierto / Frecuentemente
14. No reacciona cuando se lastima.
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No es cierto / Rara vez
Un poco cierto / A veces
Muy cierto / Frecuentemente
15. Es cariñoso/a con sus seres queridos.
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No es cierto / Rara vez
Un poco cierto / A veces
Muy cierto / Frecuentemente
16. No toca algunos objetos por su textura o su consistencia.
*
No es cierto / Rara vez
Un poco cierto / A veces
Muy cierto / Frecuentemente
17. Tiene problemas para dormirse o para quedarse dormido/a).
*
No es cierto / Rara vez
Un poco cierto / A veces
Muy cierto / Frecuentemente
18. Se escapa en lugares públicos.
*
No es cierto / Rara vez
Un poco cierto / A veces
Muy cierto / Frecuentemente
19. Juega bien con otros/as niños/as (sin incluir a sus hermanos/as). (Seleccionela N si no tiene contacto con otros niños/as.)
*
N
No es cierto / Rara vez
Un poco cierto / A veces
Muy cierto / Frecuentemente
20. Puede prestar atención por mucho tiempo (no incluye cuando está viendo la TV).
*
No es cierto / Rara vez
Un poco cierto / A veces
Muy cierto / Frecuentemente
21. Tiene dificultades en adaptarse a cambios.
*
No es cierto / Rara vez
Un poco cierto / A veces
Muy cierto / Frecuentemente
22. Trata de ayudar cuando alguien está lastimado/a (por ejemplo, le da un juguete).
*
No es cierto / Rara vez
Un poco cierto / A veces
Muy cierto / Frecuentemente
23. Se enoja frecuentemente.
*
No es cierto / Rara vez
Un poco cierto / A veces
Muy cierto / Frecuentemente
24. Le da asco o se ahoga con la comida.
*
No es cierto / Rara vez
Un poco cierto / A veces
Muy cierto / Frecuentemente
25. Imita sonidos juguetones cuando usted se lo pide.
*
No es cierto / Rara vez
Un poco cierto / A veces
Muy cierto / Frecuentemente
26. Se niega a comer.
*
No es cierto / Rara vez
Un poco cierto / A veces
Muy cierto / Frecuentemente
27. Pega, empuja, patea o muerde a otros/as niños/as. (Seleccionela N si no tiene contacto con otros niños/as.)
*
N
No es cierto / Rara vez
Un poco cierto / A veces
Muy cierto / Frecuentemente
28. Es destructivo/a. Rompe o destruye cosas a propósito.
*
No es cierto / Rara vez
Un poco cierto / A veces
Muy cierto / Frecuentemente
29. Señala para enseñarle algo que está lejos.
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No es cierto / Rara vez
Un poco cierto / A veces
Muy cierto / Frecuentemente
30. Pega, muerde o le da patadas a papá o mamá.
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No es cierto / Rara vez
Un poco cierto / A veces
Muy cierto / Frecuentemente
31. Abraza o le da de comer a sus muñecas o a sus peluches.
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No es cierto / Rara vez
Un poco cierto / A veces
Muy cierto / Frecuentemente
32. Parece infeliz, triste, deprimido/a o distanciado/a.
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No es cierto / Rara vez
Un poco cierto / A veces
Muy cierto / Frecuentemente
33. Trata de lastimarla/lo a propósito.
*
No es cierto / Rara vez
Un poco cierto / A veces
Muy cierto / Frecuentemente
34. Cuando se enoja, se pone muy quieto, se congela o no se mueve.
*
No es cierto / Rara vez
Un poco cierto / A veces
Muy cierto / Frecuentemente
Las siguientes declaraciones describen sentimientos y comportamientos que pueden ser problemáticos para niños/as pequeños. Algunas de las descripciones pueden ser un poco difíciles de entender, particularmente si usted no piensa que ese comportamiento se pueda aplicar a su hijo/a. Por favor intente responder a todas las preguntas. Por favor escoja la respuesta que mejor describa a su niño/a en el MES PASADO.
35. Pone las cosas en un orden especial una y otra vez y se enoja si se le interrumpe.
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No es cierto / Rara vez
Un poco cierto / A veces
Muy cierto / Frecuentemente
36. Repite la misma acción o frase una y otra vez sin parecer disfrutarlo.
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No es cierto / Rara vez
Un poco cierto / A veces
Muy cierto / Frecuentemente
Por favor dé un ejemplo:
37. Repite un movimiento en particular, una y otra vez, como dar vueltas o mecerse.
*
No es cierto / Rara vez
Un poco cierto / A veces
Muy cierto / Frecuentemente
Por favor dé un ejemplo:
38. Está fuera de onda/no de este mundo/distraído. No se dacuenta de lo que está pasando a su alrededor.
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No es cierto / Rara vez
Un poco cierto / A veces
Muy cierto / Frecuentemente
39. No lo/la mira directamente a los ojos.
*
No es cierto / Rara vez
Un poco cierto / A veces
Muy cierto / Frecuentemente
40. Evita el contacto físico.
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No es cierto / Rara vez
Un poco cierto / A veces
Muy cierto / Frecuentemente
41. Se lastima a él/ella mismo/a a propósito, como golpearse en la cabeza.
*
No es cierto / Rara vez
Un poco cierto / A veces
Muy cierto / Frecuentemente
Por favor describa:
42. Come o toma cosas que no son comestibles, como papel o pintura.
*
No es cierto / Rara vez
Un poco cierto / A veces
Muy cierto / Frecuentemente
Por favor describa:
A. ¿Cuán preocupada/o está used sobre el comportamiento, las emociones y las relaciones de su hijo/a?
*
1 No estoy preocupada/o
2 Un poco preocupada/o
3 Preocupada/o
4 Muy preocupada/o
B. ¿Cuán preocupada/o está usted sobre el desarrollo del lenguaje de su hijo/a?
*
1 No estoy preocupada/o
2 Un poco preocupada/o
3 Preocupada/o
4 Muy preocupada/o
Problem Total
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Competence Total
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