INSTRUCCIONES:
AUTORIZACION PARA SOLICITAR O DIVULGAR INFORMACION DE
SALUD PROTEGIDA
El formulario de Autorización para Solicitar o Divulgar Información de Salud Protegida tiene un
doble propósito. Puede utilizarse para solicitar que los registros sean divulgados de Child &
Family Agency of Southeastern Connecticut, Inc (CFA), o para solicitar que los registros sean
enviados a Child & Family Agency of Southeastern Connecticut, Inc por una entidad externa.
Por lo general, este formulario se utiliza cuando se requiere que el cliente o el padre/madre/tutor
legal autorice la divulgación de información de salud protegida.
*Tenga en cuenta que las solicitudes de registros pueden estar sujetas a un cargo por copias.
Sección 1. Proporcione la información de identificación del cliente, incluyendo su nombre legal
completo, fecha de nacimiento, dirección y datos de contacto.
Sección 2. En el recuadro “DE”, indique el nombre de la organización o proveedor que
proporcionara los registros (generalmente, Child & Family Agency of Southeastern Connecticut,
Inc.).
En el recuadro “A”, indique el nombre de la organización o proveedor a quien desea que se
divulguen los registros (por ejemplo: “a mí mismo/a” o “Consultorio médico” o “Nombre del
abogado” o “Nombre de la compañía de seguros”).
Sección 3. Indique el tipo de registros que desea que se divulguen. Los clientes entre 13 y 17
años de edad deben dar su consentimiento para la divulgación/solicitud de información de salud
sensible. Si usted es el padre/madre/tutor legal y se marca alguna de esas casillas, un miembro
del personal de CFA se comunicará con el adolescente para obtener su consentimiento y
proporcionarle una copia de este formulario.
Sección 4. Indique el propósito o motivo de la solicitud. También indique la manera en que desea
que se divulguen los registros.
Sección 5. Describe información importante relacionada con esta información.
Sección 6. Para que esta información pueda ser divulgada, firme y feche el formulario. La
información no puede ser divulgada sin la firma autorizada correspondiente.
Por favor, complete la información a continuación o siga este enlace para descargar e imprimir el documento usted mismo: Haga clic aquí para ver el formulario de AUTORIZACIÓN PARA SOLICITAR O DIVULGAR INFORMACIÓN DE SALUD PROTEGIDA (PHI)
Los formularios que estén incompletos o que no puedan leerse debido a una escritura poco
clara se consideraran inválidos y serán devueltos para que sean completados
correctamente.
Si tiene alguna pregunta, comuníquese con el Equipo de Garantia de Calidad
al (860)437-4550 ext. 923.
¡ Gracias!
AUTORIZACION PARA SOLICITAR O DIVULGAR INFORMACION DE
SALUD PROTEGIDA (PHI)
