Consent for Treatment and Service Agreement – Spanish

o Los servicios se individualizan según las necesidades del cliente, la evaluación clínica
o médica y los requisitos de elegibilidad del programa.
o Los servicios pueden incluir terapia individual, terapia familiar, terapia grupal,
evaluación psiquiátrica, servicios médicos ambulatorios, servicios médicos escolares,
manejo de medicamentos psiquiátricos, y/o programas comunitarios que no son
clínicos.
o Los servicios pueden ser proporcionados de manera presencial, mediante telesalud, en
la comunidad, en las escuelas o en el hogar, según la disponibilidad del programa y
las necesidades clínicas.
o Cuando se proporcionen servicios de telesalud, el cliente debe encontrarse
físicamente en el estado de Connecticut.

o Entiendo que las prácticas de confidencialidad y privacidad se explican en los
documentos Derechos y Responsabilidades del Cliente y Aviso de Practicas de
Privacidad de CFA.
o Cuando los servicios se proporcionan fuera de una oficina de CFA, las
conversaciones pueden ser escuchados por personas que no participan en el
tratamiento. Aunque CFA hará esfuerzos razonables para proteger la privacidad, no
se puede garantizar confidencialidad total en estos entornos.

o El personal de CFA está obligado por ley a informar sobre sospechas de abuso o
negligencia. En caso de sospecha de abuso o negligencia, el personal solicitará
orientación de un supervisor y es posible que deba presentar un informe ante los
servicios de protección infantil o solicitar una intervención de emergencia para
garantizar la seguridad del cliente o de otras personas.

o Las oficinas administrativas de CFA están abiertas de lunes a viernes, de 830 a.m. a
4:30 p.m. El horario de los servicios clínicos varía según el programa. Los clientes
actuales tienen acceso a apoyo de guardia las 24 horas del día, los 7 días de la semana
para situaciones urgentes, llamando al (860) 440-7182. En caso de una emergencia
que ponga en peligro la vida, llame al 911.
o Si un cliente menor de 18 anos necesita tratamiento médico de emergencia, el
personal de CFA intentara comunicarse con el padre/madre o el tutor legal y puede
llamar al 911 cuando sea necesario para proteger la salud y la seguridad del cliente o
de otras personas.

o Se espera que los clientes asistan a las citas programadas y participen en el
tratamiento de acuerdo con el Acuerdo de Derechos y Responsabilidades del Cliente.
Consulte dicho acuerdo para obtener una descripción completa de las
responsabilidades y expectativas del cliente relacionadas con su participación en el
tratamiento.
o Para los clientes menores de 18 años, es posible que se requiera que los padres o
tutores legales estén disponibles durante toda la duración de la cita o que se les
solicite participar en las sesiones de tratamiento cuando el proveedor lo considere
clínicamente necesario.
o Para los clientes menores de 12 años, se requiere que uno de los padres o un tutor
legal permanezca disponible durante toda la duración de la cita para brindar apoyo y
asistencia según sea necesario. Este requisito no aplica a las citas realizadas en los
Centros de Salud Escolares (SBHC).
o Si un cliente que recibe servicios se siente incómodo durante una sesión, puede
finalizar la sesión en cualquier momento, y si es menor de 18 anos puede solicitar la
presencia de su padre, madre o tutor legal.

o No reemplazan al proveedor habitual de atención primaria del cliente en la
comunidad. Si un cliente no tiene un proveedor de atención primaria, el personal le
ayudara a obtener una referencia a un centro de atención primaria que pueda servir
como su centro médico habitual.
o Si opto por participar, doy mi consentimiento para que el cliente especificado pueda
recibir servicios de salud de rutina en un Centro de Salud Escolar (SBHC) de CFA,
incluidos los exámenes de detección y las consultas preventivas anuales
recomendados.
o Autorizo a CFA a intercambiar información, según sea necesario, con el proveedor de
atención primaria del cliente, la enfermera escolar y el personal escolar
correspondiente, con el fin de brindar una atención eficaz al cliente. Entiendo que los
proveedores de servicios médicos y de salud conductual del SBHC pueden
comunicarse entre sí acerca de la atención del cliente.
o Entiendo que mi hijo/a continuara inscrito/a en un SBHC de CFA si está inscrito/a en
una escuela que cuenta con un SBHC de CFA, aunque se solicitaran actualizaciones
anuales.
o Reconozco que los expedientes de salud, si son recibidos por el distrito escolar,
pueden no estar protegidos por la Regla de Privacidad de HIPAA, sino que pueden
considerarse expedientes educativos protegidos por la Ley de Derechos Educativos y
Privacidad de la Familia (FERPA).

o Para los servicios en el hogar, debe estar presente un padre, madre o tutor legal, u otro
adulto responsable (de 18 años de edad o más) que resida en el hogar.
o Para los servicios en el hogar, clientes deberán, en la medida de sus posibilidades,
proporcionar un entorno seguro para llevar a cabo las sesiones, de acuerdo con los
Derechos y Responsabilidades del Cliente de CFA
o Para el Centro de Crisis Urgente, un padre, madre o tutor legal debe acompañar a
todos los menores de 18 años.