Declaración de custodia, solicitud de servicio y acuerdo de servicio

Yo entiendo que:

1. Los servicios pueden incluir terapia individual, terapia familiar, terapia grupal, evaluación psiquiátrica, servicios médicos para pacientes ambulatorios, evaluación integral de crisis, servicios médicos en la escuela y/o administración de medicamentos psiquiátricos.
2. Para los servicios psiquiátricos y de salud conductual, Child and Family Agency of Southeastern CT, Inc. (CFA) no dispensa medicamentos.
3. El personal de CFA son informantes obligatorios. En caso de sospecha de abuso o negligencia, el personal consultará con un supervisor y es posible que deba someter un reporte a los servicios de protección infantil o buscar una respuesta de emergencia para la seguridad de mi hijo o de otros.
4. Las oficinas administrativas de la Agencia operan de lunes a viernes, en el horario de 8:30 am a 4:30 pm. El horario de los servicios clínicos varía según el programa, como se indica en la página web: forms.childandfamilyagency.org En caso de una preocupación urgente/emergente después del horario de oficina, la Agencia brinda asistencia de guardia las 24 horas, los 7 días de la semana a los clientes actuales. Se puede comunicar con el terapeuta de crisis llamando al 860-440-7182. Para emergencias que amenazan la vida, las familias deben llamar al 911 de inmediato.
5. Si es necesario un tratamiento médico de emergencia para cualquier cliente menor de 18 años, el personal de la Agencia buscará la ayuda de los padres/tutores y/o llamará al 911.
6. Para personas menores de 18 años, es posible que se requiera que un adulto responsable esté disponible durante la duración de la cita.
7. Los padres/tutores con clientes menores de 12 años deben estar disponibles durante la duración de la cita. Me han explicado que si una persona menor de 18 años que recibe servicios se siente incómoda durante una sesión, puede detener la sesión en cualquier momento y acceder a su padre/tutor. Se puede pedir a todos los padres/tutores que permanezcan como parte de la sesión cuando el proveedor lo considere clínicamente necesario.
8. Para los servicios en el hogar, debe estar presente un padre, tutor legal o un residente mayor de 18 años.
9. Para el Centro de Crisis Urgente, un padre o tutor legal debe acompañar a todos los menores de 18 años de edad.

DERECHOS Y RESPONSABILIDADES DEL CLIENTE

La(s) persona(s) que reciben servicios de Child and Family Agency of Southeastern Connecticut, Inc., (CFA) o sus afiliados, tienen derecho a ciertos derechos y responsabilidades.

Confidencialidad

• Ninguna información sobre usted o su tratamiento se compartirá con nadie fuera de la Agencia sin su permiso. Para proporcionar la mejor atención coordinada, el personal de CFA puede compartir información entre los programas de la Agencia. Si hay más de un nombre de adulto en un registro de caso, todos los adultos tendrían que dar permiso para que se comparta esa información.
• La Agencia se centra en la salud mental y el bienestar del cliente; por lo tanto, no nos involucramos en disputas de custodia ni proporcionamos recomendaciones por escrito relacionadas con la custodia.
• Si la Agencia recibe una citación del tribunal, la Agencia debe seguir la ley estatal. El personal no comparezca ante el tribunal a menos que se le cite para hacerlo. Si se cita, la Agencia puede cobrar un mínimo de 1500,00 $ (durante las primeras tres horas) por miembro del personal por cada comparecencia ante el tribunal.
• CFA se esfuerza por crear y refinar formas más efectivas de ayudar a los niños y las familias en todos los servicios. Por esta razón, evaluamos cuidadosamente la eficacia de nuestros programas y utilizamos información no identificada para fines estadísticos y de informes internos de la agencia, y para satisfacer los requisitos de presentación de datos de nuestras fuentes de financiación. Más allá de dichos requisitos, cualquier uso de la identificación de la Información de Salud Protegida para fines de investigación externa solo se producirá con su autorización por escrito o a través de la aprobación de una Junta de Revisión Institucional o de una Junta de Privacidad establecida de acuerdo con la ley federal.

Derechos del cliente

• Tiene derecho a la igualdad de trato sin tener en cuenta la raza, el color, las creencias espirituales, el sexo, la identidad de género, la orientación sexual y/o el origen nacional.
• Tiene derecho a servicios que tengan en cuenta su cultura y su idioma hablado.
• Tiene derecho a participar activamente en la planificación del tratamiento y en las decisiones continuas, incluido el tipo de servicio.
• Tiene derecho a revisar el historial de su caso dentro de los límites de confidencialidad. Esto se hace en presencia del proveedor y/o supervisor. Los clientes también tienen derecho a añadir declaraciones en el expediente del caso. CFA es responsable de decidir si la revisión o divulgación de información sería potencialmente perjudicial para un niño menor de edad.
• Tiene derecho a solicitar un cambio en la asignación de personal siguiendo el procedimiento de queja de la Agencia.
• Tiene derecho a rechazar los servicios en cualquier momento. El cliente debe discutir la finalización de los servicios con su miembro del personal asignado.
• Tiene derecho a buscar otra opinión de una persona u organización fuera de CFA con respecto al diagnóstico, los medicamentos o la planificación del tratamiento.
• Tiene derecho a ser informado y a rechazar cualquier grabación audiovisual.
• Tiene derecho a ser informado de cualquier posible riesgo y beneficio asociado con el tratamiento o plan de servicio. Tienes derecho a una discusión completa sobre las alternativas de tratamiento.
• El cliente puede, en cualquier momento, solicitar información sobre la educación profesional y la experiencia del provedor de servicios.

RECONOCIMIENTO DEL AVISO DE PRACTICAS DE PRIVACIDAD

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CONSENTIMIENTO Y AVISO RELACIONADO A LAS FIRMAS ELECTRONICAS

Acuerdo de Firmas Electrónicas

Doy mi consentimiento para mí y/o para cualquier menor bajo mi custodia a que Child and Family Agency of Southeastern Connecticut, Inc. (CFA) recopile una firma electrónica en documentos que incluyen, pero no limitados tratamientos como evaluaciones, planes de tratamiento y actualizaciones de plan de tratamientos, entre otros.

Al firmar a continuación, acepto que mi firma electrónica sea equivalente a mi firma manual. Además, acepto que el uso de un teclado y un mouse “ratón” de una computadora para seleccionar un elemento y recopilar la firma electrónica constituye mi firma, aceptación y acuerdo como si realmente lo hubiera firmado yo mismo por escrito. Además, acepto que cada uso de mi firma electrónica al firmar documentación constituye mi acuerdo de estar sujeto a los términos y condiciones del Acuerdo de firma electrónica tal como existe en la fecha de mi firma electrónica.

Revocación de Firma Electrónica

Entiendo que tengo derecho a revocar mi consentimiento para firmar documentos electrónicamente. La revocación del consentimiento se puede completar hablando con el personal de CFA en persona o por teléfono.