ACUERDO DE RESPONSABILIDAD FINANCIERA

Al firmar este acuerdo, reconozco que soy la persona responsable del pago de los servicios que recibe el cliente en Child & Family Agency of Southeastern Connecticut, Inc. (CFA). Este acuerdo se aplica a clientes que: tienen HUSKY, un seguro comercial o militar, no tienen seguro (pago por cuenta propia), o eligen no usar su seguro para los servicios de CFA (pago particular).

Cómo Funcionan los Costos del Seguro
En CFA, sabemos que el seguro de salud puede ser difícil de entender y, a veces, confuso. La siguiente información aclara los términos para que compartamos la misma comprensión:

• Copago: cantidad fija que usted paga directamente al proveedor por una visita de atención médica.
• Deducible: cantidad establecida que usted paga por la atención antes de que el seguro comience a pagar.
• Coseguro: porcentaje de la cuenta que usted paga después de cubrir el deducible (por ejemplo, 20 % usted y 80 % el plan).
• Estado de Cuenta: CFA enviará un estado de cuenta mensual que detallará cualquier saldo pendiente.

Responsabilidades Generales
Acepto:

• Proporcionar información actualizada del seguro que confirme que el cliente reúne los requisitos para recibir servicios. Si el seguro cambia, debo proporcionar la nueva información a CFA a más tardar en la próxima cita del cliente.
• Completar los documentos o formularios adicionales que exija mi compañía de seguros para obtener autorización previa para los servicios del cliente.
• Informar al proveedor del cliente si recibe servicios similares de otro proveedor que puedan duplicar los servicios de CFA. Esto es importante porque el seguro podría no pagar uno de los servicios.
• Comunicarme con el departamento de facturación de CFA si tengo preguntas sobre la cobertura del seguro, la facturación, los acuerdos de pago o la asistencia financiera.

Responsabilidades de Pago
Cuando corresponda, acepto:

• Pagar cualquier copago del seguro antes de la visita o al momento de recibirla.
• Pagar cualquier deducible o coseguro que quede pendiente después de que mi seguro procese la reclamación.
• Pagar el costo total de los servicios, de acuerdo con la lista de tarifas que aparece a continuación, si no tengo seguro o elijo no usarlo.

Saldos Pendientes
Entiendo que:

• Si el cliente pasa de un servicio de CFA a otro, debo pagar por completo cualquier saldo pendiente antes de que comience el nuevo servicio.
• Si el cliente se retira de un programa con un saldo pendiente, sigo siendo responsable de pagarlo.
• El incumplimiento de las responsabilidades financieras puede afectar la posibilidad del cliente de programar citas futuras y podría dar lugar a la descontinuación de los servicios.

Lista de Tarifas
Para los clientes con seguro comercial o militar, CFA ha negociado o aceptado las tarifas establecidas por su compañía de seguros. Estas aparecerán en la explicación de beneficios (EOB) o en el estado de cuenta mensual de CFA.

La siguiente lista muestra nuestras tarifas base para clientes que pagan de forma particular o por cuenta propia. Las tarifas pueden variar según los servicios específicos prestados durante las sesiones y el tiempo dedicado.

* Nota: CFA hará esfuerzos de buena fe para obtener y confirmar la elegibilidad del seguro a fin de facturarle por estos programas.

Asistencia Financiera
Si no puedo pagar mi saldo, entiendo que puedo llamar al departamento de facturación de CFA al (860) 437-4550, opción 5, para conversar sobre las opciones de pago disponibles o determinar si reúno los requisitos para una tarifa reducida. Para determinar si reúno los requisitos para recibir asistencia financiera, CFA puede pedirme que:

• Proporcione información financiera actualizada
• Presente documentación de dificultades económicas
• Acepte un acuerdo de pago específico

Autorización para divulgar información: Autorizo a CFA a divulgar a mis aseguradoras, incluidos Medicare, Medicaid, los proveedores de beneficios complementarios o Medigap y las aseguradoras privadas, según corresponda, la información médica y de tratamiento necesaria para el pago de los servicios prestados. Autorizo el uso de este formulario para divulgar la información necesaria a todas mis aseguradoras y sus agentes autorizados a fin de procesar reclamaciones. Autorizo a mi proveedor o consultorio a actuar en mi nombre para ayudarme a obtener el pago de mis compañías de seguros.

Assignment of Benefits:Cedo directamente a mi proveedor o consultorio todos los pagos, derechos y reclamaciones de reembolso por reclamaciones, costos y gastos permitidos por mis planes de seguro correspondientes a los servicios prestados. Entiendo que recibiré un estado de cuenta por cualquier saldo a mi cargo y acepto pagarlo en su totalidad al recibirlo, después de que el seguro haya cumplido con su obligación.

Medicare Authorization:Si soy beneficiario de Medicare, entiendo que mi firma solicita que se efectúe el pago y autoriza la divulgación de la información médica necesaria para pagar las reclamaciones. Si se indica ‘otro seguro de salud’ en el punto 9 del formulario HCFA-1500, o en otra parte de los formularios de reclamación aprobados o en las reclamaciones presentadas electrónicamente, mi firma autoriza la divulgación de información a las compañías de seguros o a sus agentes autorizados. En los casos de cesión de beneficios de Medicare, el médico o proveedor acepta la cantidad determinada por la entidad administradora de Medicare como pago total, y acepto que soy responsable del deducible, el coseguro y los servicios no cubiertos. El coseguro y los deducibles se basan en la cantidad determinada por la entidad administradora de Medicare.

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