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Step 1 of 8 – Consent for Treatment and Service agreement
El programa de Centros de Salud Escolares (SBHC) de CFA proporciona servicios médicos y/o de salud mental en las siguientes ubicaciones para clientes en edad escolar.
Para registrar el cliente de edad escolar, por favor seleccione la escuela correspondiente y proporcione su grado escolar actual. Si no está interesado en los servicios del SBHC, no se requiere ninguna acción. Puede continuar a la siguiente página.
Haga clic aquí para consultar el Aviso de prácticas de privacidad.
Haga clic aquí para consultar el Aviso de prácticas de privacidad relativo a la información sobre el tratamiento del trastorno por consumo de sustancias.
Kim Kalajainen Director de Operaciones y Oficial de Privacidad Teléfono: 860-437-4550 Correo electrónico: [email protected]
Confidencialidad
Derechos del Cliente
Responsabilidades del Cliente
Participar en el Tratamiento
Manejar las Responsabilidades Financieras
Acuredo de Telesalud
Al firmar este acuerdo, reconozco que soy la persona responsable del pago de los servicios que recibe el cliente en Child & Family Agency of Southeastern Connecticut, Inc. (CFA). Este acuerdo se aplica a clientes que: tienen HUSKY, un seguro comercial o militar, no tienen seguro (pago por cuenta propia), o eligen no usar su seguro para los servicios de CFA (pago particular).
Cómo Funcionan los Costos del Seguro En CFA, sabemos que el seguro de salud puede ser difícil de entender y, a veces, confuso. La siguiente información aclara los términos para que compartamos la misma comprensión:
Responsabilidades GeneralesAcepto:
Responsabilidades de Pago Cuando corresponda, acepto:
Saldos PendientesEntiendo que:
Lista de TarifasPara los clientes con seguro comercial o militar, CFA ha negociado o aceptado las tarifas establecidas por su compañía de seguros. Estas aparecerán en la explicación de beneficios (EOB) o en el estado de cuenta mensual de CFA.La siguiente lista muestra nuestras tarifas base para clientes que pagan de forma particular o por cuenta propia. Las tarifas pueden variar según los servicios específicos prestados durante las sesiones y el tiempo dedicado.
Autorización para divulgar información: Autorizo a CFA a divulgar a mis aseguradoras, incluidos Medicare, Medicaid, los proveedores de beneficios complementarios o Medigap y las aseguradoras privadas, según corresponda, la información médica y de tratamiento necesaria para el pago de los servicios prestados. Autorizo el uso de este formulario para divulgar la información necesaria a todas mis aseguradoras y sus agentes autorizados a fin de procesar reclamaciones. Autorizo a mi proveedor o consultorio a actuar en mi nombre para ayudarme a obtener el pago de mis compañías de seguros.
Assignment of Benefits:Cedo directamente a mi proveedor o consultorio todos los pagos, derechos y reclamaciones de reembolso por reclamaciones, costos y gastos permitidos por mis planes de seguro correspondientes a los servicios prestados. Entiendo que recibiré un estado de cuenta por cualquier saldo a mi cargo y acepto pagarlo en su totalidad al recibirlo, después de que el seguro haya cumplido con su obligación.
Medicare Authorization:Si soy beneficiario de Medicare, entiendo que mi firma solicita que se efectúe el pago y autoriza la divulgación de la información médica necesaria para pagar las reclamaciones. Si se indica ‘otro seguro de salud’ en el punto 9 del formulario HCFA-1500, o en otra parte de los formularios de reclamación aprobados o en las reclamaciones presentadas electrónicamente, mi firma autoriza la divulgación de información a las compañías de seguros o a sus agentes autorizados. En los casos de cesión de beneficios de Medicare, el médico o proveedor acepta la cantidad determinada por la entidad administradora de Medicare como pago total, y acepto que soy responsable del deducible, el coseguro y los servicios no cubiertos. El coseguro y los deducibles se basan en la cantidad determinada por la entidad administradora de Medicare.
