Community Bridge Clinic Outpatient Medical Services Enrollment-Spanish

Este formulario está destinado a obtener información de salud de personas que reciben servicios de la Clínica Médica de Child and Family Agency of Southeastern CT, Inc. (CFA).

Información del Cliente

Relación con la persona recibiendo servicios(Required)

Estoy completando esta información por mí mismo.

Soy padre de un menor que está recibiendo servicios.

Soy el tutor legal de un menor que está recibiendo servicios.

Define:(Required)

Nombre legal completo (de la persona recibiendo servicios)(Required)

Nombre Apellido

Nombre preferido (si alguno)

Fecha de Nacimiento(Required)

Dirección(Required)

Dirección Dirección Línea 2 (PO Box, # de Apartamento, etc.) Ciudad Estado Código Postal

¿La persona recibiendo servicios es un estudiante (preescolar hasta grado 12)?(Required)

Sí

Si la persona recibiendo servicios está inscrito en la escuela, complete la información a continuación

Escuela(Required)

Grado(Required)

¿También autoriza que su hijo se registre para recibir los Servicios del Centro de Salud Escolar?(Required)

Sí

Sexo asignado al nacer(Required)

Masculino

Femenino

Otro

Identidad de género(Required)

Masculino

Femenino

Transgénero Masculino

Transgénero Femenino

No binario

Otro/Prefiero no responder

Raza(Required)

Desconocido

Negro

Indio Americana

Asiático

Isleño del Pacifico

Blanco

Nativo de Alaska

Otro/ Prefiero no responder

Etnia(Required)

Hispano

No Hispano

Idioma(s) hablado(s) en casa(Required)

Información del Padre/Tutor Legal (Si aplica)

Nombre

Nombre Apellido

Dirección (si es diferente del dependiente)

Dirección Dirección Línea 2 Ciudad Estado Código Postal

Información del Hogar

Número de personas en el Hogar

Ingreso del Hogar

Información del seguro

¿El estudiante tiene seguro Medicaid/Husky? En caso afirmativo, complete la información a continuación(Required)

Sí

Número de Medicaid:(Required)

Nombre del niño en la tarjeta:(Required)

¿El estudiante tiene seguro médico Privado o Comercial? En caso afirmativo, complete la información a continuación(Required)

Sí

Nombre del Titular de la Póliza(Required)

Nombre Apellido

Fecha de Nacimiento del Titular de la Póliza(Required)

Nombre del Seguro Médico(Required)

Número de Identificación de Miembro(Required)

Número de Grupo

Número de Teléfono de la compañía de Seguro:

Reverso de Tarjeta

Empleador del Titular de la Póliza(Required)

Dirección (Si es diferente de la de arriba)

Dirección Dirección Línea 2 Ciudad Estado Código Postal

¿Tiene un seguro médico secundario?(Required)

Sí

Nombre del Titular de la Póliza Secundaria(Required)

Nombre Apellido

Fecha de Nacimiento del Titular de la Póliza Secundaria(Required)

Póliza Secundaria(Required)

Número de Identificación de Miembro de la póliza Secundaria(Required)

Número de Grupo de la póliza Secundaria

Número de Teléfono de la póliza Secundaria

Reverso de la Tarjeta

Dirección (Si es diferente de la de arriba)

Dirección Dirección Línea 2 Ciudad Estado Código Postal

Acuerdo de Comunicación

Estoy de acuerdo a ser contactado en relación a mi cuidado a través de las siguientes maneras (marque todo lo que corresponda)(Required)

Teléfono de casa

Teléfono móvil

Teléfono del trabajo

Teléfono de casa(Required)

Teléfono móvil(Required)

Teléfono del trabajo(Required)

Si acepta que se dejen mensajes de voz, seleccione en cuál número de teléfono(s)

Teléfono de casa

Teléfono móvil

Teléfono del trabajo

Correo electrónico del Padre/Tutor Legal

Correo electrónico del cliente (si es mayor de 13 años)

Nombre del Proveedor de atención primaria* (si ninguno, escriba N/A):(Required)

Número de Teléfono

Nombre del Dentista* (si ninguno, escriba N/A):(Required)

Número de Teléfono

La persona recibiendo servicios ha visitado a éste dentista/grupo durante más de 1 año?(Required)

Sí

Contacto de Emergencia

Nombre

Nombre Apellido

Relación:

Número de Teléfono:

Historial médico y alergias

Fecha del último examen físico:

¿El cliente tiene alguna condición médica y/o de salud conductual?(Required)

Sí

En caso afirmativo, indique aquí:(Required)

¿El cliente toma algún medicamento (incluso sin receta)?(Required)

Sí

En caso afirmativo, indique aquí:(Required)

¿El cliente tiene alguna alergia?(Required)

Sí

En caso afirmativo, por favor indique aquí (alimentos, medicamentos, látex, etc.)(Required)

¿Cómo son las reacciones alérgicas?:(Required)

¿El cliente tiene Epi-Pen (o una receta similar para un auto-inyector de Epinefrina/EpiPen)?(Required)

Sí

¿Alguna vez el cliente ha permanecido hospitalizado durante la noche?(Required)

Yes

¿El cliente ha tenido alguna cirugía en el pasado?(Required)

Sí

Doy permiso para que yo/mi dependiente obtenga servicios de salud de rutina en la Clínica Médica de CFA.(Required)

El seguro se facturará en el momento de la visita. Escala móvil de pago disponible para quienes no tienen seguro médico.

DIVULGACIÓN DE INFORMACIÓN Y AUTORIZACIÓN DE PAGO(Required)

Autorizo la divulgación de cualquier información médico o de salud conductual necesaria para procesar mi reclamo. También autorizo el pago de beneficios de salud a CFA por los servicios prestados.

CONSENTIMIENTO Y RECONOCIMIENTO DE PRACTICAS DE PRIVACIDAD(Required)

Haga clic aqui para revisar el Procedimiento de Quejas de la agencia.

Entiendo y reconozco que he leído y entiendo este consentimiento y he recibido al Aviso de Practicas de Privacidad de CFA actualmente vigente. Entiendo que la información sobre como CFA usara y divulgara mi información se puede encontrar en el Aviso de Practicas de Privacidad de CFA. Entiendo que mi consentimiento será efectivo siempre que CFA mantenga mi información de salud protegida.

AUTORIZACIÓN PARA EL INTERCAMBIO DE INFORMACIÓN DE SALUD Y EDUCACIÓN(Required)

Doy permiso para permitir que CFA intercambie información según sea necesario con mi proveedor médico o el de mi dependiente para poder cuidarme a mí o mi dependiente de manera efectiva. Entiendo que los proveedores médicos y de salud mental de CFA pueden comunicarse entre sí sobre la atención de mi dependiente si está indicado. También certifico que la información de salud proporcionada es precisa a mi leal saber y entender y que entiendo que la información incorrecta puede ser peligrosa para la salud del cliente. Notificare a la Clínica Médica de CFA sobre cualquier cambio en la información médica.

SALUD MÉDICA E INFORMACIÓN CONFIDENCIAL DE SALUD PERSONAL

El sistema de Intercambio de Información de Salud (HIE) es un sistema informático seguro que reúne su información de salud protegida (PHI) de diferentes ubicaciones de atención médica en un registro medico electrónico a nivel nacional. La red del sistema HIE brinda a los proveedores participantes acceso a información médica y de salud conductual pasada y presente para tomar mejores decisiones y coordinar mejor la atención con su equipo de atención médica. El sistema HIE se toma muy en serio su privacidad y seguridad. El sistema HIE no almacena ninguno de sus datos clínicos/de salud y utiliza cifrado de extremo a extremo para ayudar a garantizar que sus datos estén seguros. Solo aquellos involucrados en su atención médica o su atención de salud mental/conductual pueden ver su información.

El estado de Connecticut participa en el HIE, lo que significa que la información de salud médica (por ejemplo, vacunas, medicamentos, exámenes físicos e información psiquiátrica, etc.) se comparte con otros proveedores médicos a menos que se reciba una opción de exclusión especifica.

Además, la PHI sensible es PHI que esta “sujeta a mayores requisitos de confidencialidad de conformidad con todas las leyes federales y estatales según sus modificaciones periódicas (por ejemplo, VIH, abuso de sustancias, y registros de salud mental).”(Required)

Los clientes deben autorizar específicamente la divulgación de PHI sensible

Opto por que Child and Family Agency of Southeastern CT, Inc. (CFA) comparta información desde y hacia el HIE.

Opto por que CFA sólo reciba documentos del HIE.

Opto por que CFA sólo envíe documentos del HIE.

Quiero excluirme de cualquier información médica y PHI protegida que se envíe a otros proveedores de atención médica

Procedimiento de Quejas(Required)

Haga clic aqui para revisar el Procedimiento de Quejas de la agencia.

Reconozco haber leído el Procedimiento de Quejas de la Agencia.

Al firmar a continuación, entiendo y reconozco lo siguiente: Mi información médica confidencial estará disponible para los proveedores que utilizan el Sistema HIE. Entiendo que negarme a firmar éste formulario de autorización no afectará mi derecho a obtener servicios presentes y futuros. También entiendo que puedo optar por no participar en HIE en cualquier momento notificando por escrito a CFA sobre el destinatario designado.

Firma electrónica de la persona que autoriza el intercambio de información de salud(Required)

Fecha de la firma

Al firmar a continuación entiendo que ésta autorización es válida hasta que la revoque. Entiendo que puedo revocar esta autorización en cualquier momento presentando un aviso por escrito del retiro de mi consentimiento.

Firma del Cliente/Padre/Tutor Legal/Representante Personal:

Fecha de la firma