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Community Bridge Clinic Outpatient Medical Services Enrollment-Spanish

Este formulario está destinado a obtener información de salud de personas que reciben servicios de la Clínica Médica de Child and Family Agency of Southeastern CT, Inc. (CFA).

Información del Cliente

Relación con la persona recibiendo servicios(Required)
Nombre legal completo (de la persona recibiendo servicios)(Required)
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Dirección(Required)
Sexo asignado al nacer(Required)
Identidad de género(Required)
Raza(Required)
Etnia(Required)

Información del Padre/Tutor Legal (Si aplica)

Nombre
Dirección (si es diferente del dependiente)

Información del Hogar

Información del seguro

¿El estudiante tiene seguro Medicaid/Husky? En caso afirmativo, complete la información a continuación(Required)
¿El estudiante tiene seguro médico Privado o Comercial? En caso afirmativo, complete la información a continuación(Required)
¿Tiene un seguro médico secundario?(Required)

Acuerdo de Comunicación

Estoy de acuerdo a ser contactado en relación a mi cuidado a través de las siguientes maneras (marque todo lo que corresponda)(Required)
Si acepta que se dejen mensajes de voz, seleccione en cuál número de teléfono(s)
La persona recibiendo servicios ha visitado a éste dentista/grupo durante más de 1 año?(Required)

Contacto de Emergencia

Nombre

Historial médico y alergias

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¿El cliente tiene alguna condición médica y/o de salud conductual?(Required)
¿El cliente toma algún medicamento (incluso sin receta)?(Required)
¿El cliente tiene alguna alergia?(Required)
¿El cliente tiene Epi-Pen (o una receta similar para un auto-inyector de Epinefrina/EpiPen)?(Required)
¿Alguna vez el cliente ha permanecido hospitalizado durante la noche?(Required)
¿El cliente ha tenido alguna cirugía en el pasado?(Required)
Doy permiso para que yo/mi dependiente obtenga servicios de salud de rutina en la Clínica Médica de CFA.(Required)
DIVULGACIÓN DE INFORMACIÓN Y AUTORIZACIÓN DE PAGO(Required)
CONSENTIMIENTO Y RECONOCIMIENTO DE PRACTICAS DE PRIVACIDAD(Required)
AUTORIZACIÓN PARA EL INTERCAMBIO DE INFORMACIÓN DE SALUD Y EDUCACIÓN(Required)

SALUD MÉDICA E INFORMACIÓN CONFIDENCIAL DE SALUD PERSONAL

El sistema de Intercambio de Información de Salud (HIE) es un sistema informático seguro que reúne su información de salud protegida (PHI) de diferentes ubicaciones de atención médica en un registro medico electrónico a nivel nacional. La red del sistema HIE brinda a los proveedores participantes acceso a información médica y de salud conductual pasada y presente para tomar mejores decisiones y coordinar mejor la atención con su equipo de atención médica. El sistema HIE se toma muy en serio su privacidad y seguridad. El sistema HIE no almacena ninguno de sus datos clínicos/de salud y utiliza cifrado de extremo a extremo para ayudar a garantizar que sus datos estén seguros. Solo aquellos involucrados en su atención médica o su atención de salud mental/conductual pueden ver su información.
El estado de Connecticut participa en el HIE, lo que significa que la información de salud médica (por ejemplo, vacunas, medicamentos, exámenes físicos e información psiquiátrica, etc.) se comparte con otros proveedores médicos a menos que se reciba una opción de exclusión especifica.
Además, la PHI sensible es PHI que esta “sujeta a mayores requisitos de confidencialidad de conformidad con todas las leyes federales y estatales según sus modificaciones periódicas (por ejemplo, VIH, abuso de sustancias, y registros de salud mental).”(Required)
Los clientes deben autorizar específicamente la divulgación de PHI sensible
Procedimiento de Quejas(Required)
Al firmar a continuación, entiendo y reconozco lo siguiente: Mi información médica confidencial estará disponible para los proveedores que utilizan el Sistema HIE. Entiendo que negarme a firmar éste formulario de autorización no afectará mi derecho a obtener servicios presentes y futuros. También entiendo que puedo optar por no participar en HIE en cualquier momento notificando por escrito a CFA sobre el destinatario designado.
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Al firmar a continuación entiendo que ésta autorización es válida hasta que la revoque. Entiendo que puedo revocar esta autorización en cualquier momento presentando un aviso por escrito del retiro de mi consentimiento.
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