Authorization for Release of Information-Spanish

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Al completar éste formulario, usted acepta compartir información con Child and Family Agency of Southeastern CT, Inc. (CFA) de otro proveedor médico o de salud conductual, escuela, individuo u organización. Esta autorización le otorga permiso para recibir información hacia y desde un individuo u organización mencionada a continuación.

¿De quién es la información que se divulga?*

Nombre Apellido

Nombre de preferencia (Si Alguno)

Fecha de Nacimiento*

¿Cuál es su relación con el cliente que recibe servicios en CFA?*

Yo mismo

Padre

Guardián Legal (Otro diferente al padre/madre)

Define:

Si usted no es el cliente, por favor identifique al cliente que recibe los servicios de CFA.*

Nombre Apellido

Fecha de Nacimiento*

Información Individual u Organizacional

¿Usted está compartiendo información a un individuo o a una organización privada o pública?*

Individual

Organización Privada o Pública (Ej. Distrito Escolar, Departamento de Niños y Family/DCF, Hospital)

Individuo con el cual usted está compartiendo la información

Nombre*

Nombre Apellido

Relación con la persona recibiendo los servicios:

Dirección Linea 1:

Dirección Linea 2 (PO Box, Apartmento #, etc.):

Ciudad:*

Estado:*

Código Postal:

Número de Teléfono:

Correo Eléctronico

Información Adicional (De ser necesario):

Organización Privada o Pública

Nombre de la Organización*

Dirección:

Ciudad:*

Estado:*

Código Postal

Fax (Opcional):

Número de Teléfono:

Información de la Persona Contacto (Médico, Trabajador Social, Abogado):

Información Adicional (Si alguna)

Detalles de PHI (Información de Salud Protegida)

Por favor seleccione cuál información le gustaría ser revelada marcando la casilla al lado de la opción. (Seleccione todas las que apliquen)*

Psiquiátrico

Médico

Educación

Resúmen de Documentos de Psicoterapia

Otro

Describa:

Autorizo específicamente la divulgación de la siguiente información confidencial sobre mis expedientes o los expedientes de mis dependientes (seleccione todos los que correspondan)

Abuso de Sustancias (Alcohol/drogas)

Información Confidencial relacionada con VIH/ SIDA

Reconocimientos

Al firmar a continuación, entiendo y reconozco lo siguiente:

Entiendo que ésta autorización vencerá un año a partir de la fecha de su firma, a menos que se cancele.
Esta autorización no autoriza que se comparta la información recibida de terceros miembros.
Entiendo que negarme a firmar este formulario de autorización no afectará mi derecho a obtener servicios presentes y futuros, excepto cuando la divulgación de los registros solicitados sea necesaria para los servicios. También entiendo que puedo revocar esta autorización notificando por escrito a CFA sobre el destinatario designado. Una revocación de esta autorización no se aplicará a ningún expediente divulgado antes de que se revoque la autorización. Según C.G.S. 17a-28(k) la información divulgada de conformidad con esta autorización no está sujeta a una nueva divulgación por parte del destinatario sin una autorización separada para ese propósito, excepto lo dispuesto por dicho estatuto.

Nombre impreso de la persona que autoriza la divulgación o del representante autorizado*

Nombre Apellido

Firma de la persona que autoriza la divulgación o del representante autorizado*

Fecha*