ChildCare Inquiry/Application-Spanish

POSTULACION/CONSULTA PARA LA GUARDERIA INFANTIL

FAMILIA

Nombre del niño/a(Required)

Nombre Apellido

Fecha de nacimiento(Required)

Sexo asignado al nacer

Femenino

Masculino

Otro

Nombre de los padres/tutore(Required)

Nombre Apellido

Dirección

Dirección Dirección Línea 2 (PO Box, # de Apartamento, etc.) Ciudad Estado Código Postal

Teléfono de casa(Required)

Teléfono de trabajo/escuela

Dirección de correo electrónico

Lugar de empleo/escuela de la madre/tutor

Lugar de empleo/escuela del padre/tutor

NECESIDADES DE CUIDADO INFANTIL

¿Cuándo le gustaría que su hijo/a comenzara el programa?(Required)

Horas requeridas(Required)

Mi hijo/a también participa en los siguientes programas

¿Cómo supo de nuestro programa?(Required)

¿Ha usted participado en algún otro programa de Centros De Recursos Familiares o Agencia de Infantil y Familiar?(Required)

Sí

Por favor indique los programas en los que ha participado(Required)

FINANZAS

Usted puede postular a que se le reduzcan los costos de acuerdo con el ingreso familiar y al número de miembros en su familia. Por favor entréguenos la siguiente información.

Ingreso total de la familia antes de impuestos (incluir pensión alimenticia, asistencia estatal, etc.)

Número de personas que viven en esta dirección:

Una cuota no reembolsable se cobra por cada niño en el momento de inscribirlos en el programa.

Por favor indique cualquier limitación, restricción o preocupación que usted tenga con respecto a su hijo/a (por ejemplo: dieta, miedos, alergias , ir al baño, etc.).(Required)

Por favor mencione cualquier preocupación que usted u otras personas puedan tener con respecto a la conducta, salud o la emocionalidad del niño/a. Esta información nos puede ayudar a planificar el apoyo y la ayuda necesaria.(Required)

¿Se le ha hecho a su hijo/a alguna evaluación especializada (por ejemplo, medica, neurológica, del desarrollo, psicológico/psiquiátrico)? Esta información nos ayudará a planificar el mejor cuidado posible.(Required)

Sí

Por favor mencione los tipos de evaluación y dónde y cuándo fueron realizados.(Required)

TIPO DE EVALUACION

DONDE

FECHA

Por favor mencione otros lugares donde su hijo/a ha recibido cuidado que no sea su hogar, incluya las fechas.

Establecimiento de cuidado Infantil

Mes/Año de Inscripción

Fecha

Entregar información falsa puede resultar en que el niño/a no sea aceptado y que no pueda participar del programa.(Required)

Esta información es correcta

Firma del Padre/Tutor legal(Required)

Fecha(Required)