CONSENTIMIENTO DE TELESALUD Y ACUERDO DE COMUNICACION ELECTRONICA

Telesalud permite a los proveedores de Child and Family Agency of Southeastern CT, Inc. (CFA) diagnosticar/evaluar, consultar, tratar, educar, y administrar la atención mediante comunicación interactiva de audio, video, o datos. Por la presente, doy mi consentimiento para participar en psicoterapia, evaluación psiquiátrica, incluído el manejo de medicamentos psicotrópicos y servicios médicos por teléfono o Internet (en lo sucesivo, Telesalud) con mis proveedores de CFA.

Entiendo que tengo los siguientes derechos bajo este acuerdo:

1. Tengo derecho a la confidencialidad con Telesalud bajo las mismas leyes que protegen la confidencialidad di mi información médica para citas en persona. Por lo tanto, cualquier información que yo haya divulgado durante el curso de mi tratamiento es confidencial.
• Por ley, existen excepciones a la confidencialidad, incluída la denuncia obligatoria de abuso de niños, ancianos, y adultos dependientes y cualquier amenaza de violencia que pueda hacer hacia una persona razonablemente identificable. También entiendo que, si me encuentro en una condición mental o emocional que representa un peligro para mí o para los demás, mi terapeuta tiene derecho a romper la confidencialidad para evitar el peligro amenazante.
• Además, entiendo que no se compartirán imágenes o información de identificación personal de la interacción de Telesalud con otra entidad sin mi consentimiento informado.
• Acepto no grabar ni distribuir mis sesiones de terapia de Telesalud.
2. Además, entiendo que existen riesgos únicos y específicos de Telesalud, que incluyen, entre otros, la posibilidad de que nuestras citas de Telesalud se vean interrumpidas o distorsionadas por fallas técnicas o se puedan interrumpir.
3. Usted o su(s) proveedor(es) de CFA pueden determinar que se requiere un nivel de atención más alto que Telesalud para satisfacer sus necesidades de tratamiento únicas, momento en el cual usted se referirá al proveedor adecuado.
4. Usted es responsable del pago en el momento del servicio, incluídas las citas de telesalud.

He leído y entiendo la información proporcionada anteriormente. Tengo derecho a discutir esta información con mi proveedor y a que cualquier pregunta que pueda tener sobre mi tratamiento sea respondida satisfactoriamente.

Entiendo que puedo retirar mi consentimiento a las comunicaciones de Telesalud en cualquier momento de forma verbal y por escrito.