Controlled Substance Agreement-Spanish

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  • ACUERDO DE SUSTANCIAS CONTROLADAS

    Los medicamentos de sustancias controladas pueden incluir narcóticos, estimulantes y sedantes. Estos medicamentos conllevan el riesgo de dependencia, mal uso, abuso y distribución ilegal. El objetivo de éste medicamento es ayudar a controlar lo mayor posible los efectos de mi condición o la de mi hijo (a) señalados abajo, sin causar efectos peligrosos, ya que éste medicamento no es curativo. Para asegurar la seguridad del paciente es necesario una estricta responsabilidad.

    Por ésta razón, usted acepta las siguientes políticas como condiciones necesarias para que los proveedores médicos de ésta agencia comiencen y continúen con la prescripción de sustancias controladas en su tratamiento o el de su hijo (a).

    Las solicitudes de prescripción y preguntas rutinarias acerca de medicamentos serán respondidas dentro de 48 horas laborables. Todas las emergencias médicas tienen que dirigirse al departamento local de emergencias o llamar al 911.

  • Yo he recibido el asesoramiento acerca del medicamento por parte de mi proveedor, el cual incluye a continuación la información relacionada con la seguridad. Por lo tanto, yo acepto lo siguiente:

  • 1. Todas las sustancias controladas deben ser recetadas por su proveedor asignado, a menos que una autorización sea obtenida. Todas las sustancias controladas deben ser obtenidas de la misma farmacia, a no ser que su proveedor asignado haya sido notificado con anticipación acerca del cambio.

  • 2. Mi hijo y yo participaremos en todos los otros tipos de tratamiento que se nos haya pedido participar.

  • 3. Se espera que notifiquemos a la agencia si mi hijo o yo experimentamos algún efecto secundario de éste medicamento y que les informemos de cualquier problema médico nuevo o medicamento nuevo.

  • 4. Los riesgos de éstos medicamentos aumentan con el uso del alcohol u otros medicamentos similares incluidos sustancias ilegales. No use alcohol ni otras sustancias cuando esté tomando éstos medicamentos. Para aquellos que se están recuperando de la dependencia de sustancias, éstos medicamentos pueden causar una recaída. Para cuidadores, si yo me entero que mi hijo está usando éstas sustancias (Alcohol o drogas ilícitas), mientras está tomando éstos medicamentos, yo notificaré a su proveedor inmediatamente y entiendo que el tratamiento podría ser detenido.

  • 5. Según la ley del estado de CT, las prescripciones de éste tipo serán documentadas en la base de datos de control de drogas.

  • 6. El paciente y/o su cuidador no pueden compartir, vender o permitir que otros tengan acceso a éstos medicamentos. Entiendo que, si mi hijo o yo lo hacemos, el tratamiento será detenido. Estoy de acuerdo en almacenar los medicamentos en un área protegida, fuera del alcance de los niños y a salvo de robo. Reconozco que el uso de éstos medicamentos por parte de otros podría ser peligroso o letal. Estoy de acuerdo en desechar de forma segura los medicamentos que no están siendo utilizados entregándolos en un sitio de entrega oficial.

  • 7. Mi hijo o yo no tomaremos más cantidad de la medicación prescrita sin una instrucción específica de parte del proveedor.

  • 8. Entiendo que el re-suministro del medicamento es autorizado una vez cada treinta días si se mantienen las visitas de seguimiento requeridas a la clínica. Entiendo que para obtener un re-suministro, debo llamar a la clínica de lunes a viernes durante horas laborales por lo menos tres días antes de que el re-suministro expire para pedir uno nuevo.

  • 9. Ciertas conductas requerirán re-evaluación y la posible finalización de éste tratamiento acordado a través de este contrato. Dichas conductas incluyen, pero no están limitadas a: Solicitudes tempranas de re-suministro de medicamentos; Reemplazo de medicamentos dañados, destruidos, perdidos o robados o uso de múltiples farmacias.

  • 10. Esta es una terapia tentativa y sólo continuará si su beneficio es evidente. El medicamento podría ser descontinuado o cambiado si se determina la falta de eficacia o si tiene consecuencias adversas.

  • 11. En algunas circunstancias, “Un Suministro Limitado” del medicamento podría ser provisto hasta que se consiga un especialista o proveedor de salud primaria.

  • 12. Firmaré una autorización para liberar la historia clínica y permitir que mi proveedor designado pueda comunicarse con todos los proveedores de los cuales mi hijo y yo recibimos cuidado. Informaré a mi proveedor designado de todos los medicamentos que mi hijo y yo tomamos y notificaré tan pronto sea posible de cualquier cambio de medicamentos, incluidos nuevos medicamentos.

  • 13. Al firmar éste documento, estoy de acuerdo, entiendo y acepto todos los términos y condiciones.

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