Health Assessment Record

REGISTRO DE EVALUACIÓN DE SALUD DEL DEPARTAMENTO DE EDUCACIÓN DEL ESTADO DE CONNECTICUT

Para el padre o tutor:

Para brindar la mejor experiencia educativa, el personal de la escuela debe comprender las necesidades de salud de su hijo. Este formulario le pide información que será útil para el proveedor de atención médica cuando se le complete la evaluación médica.

Nombre del estudiante(Required)

Nombre Apellido

Fecha de nacimiento(Required)

Sexo(Required)

Mujer

Masculino

Other

Dirección

Dirección Línea de dirección 2 Ciudad Estado Código postal

Nombre del padre / tutor(Required)

Nombre Apellido

Teléfono de casa

Teléfono celular(Required)

Escuela / Grado(Required)

Raza

Indio americano / nativo de Alaska

Hispano / latino

Negro, no de origen hispano

Blanca, no de origen hispano

Asiático / isleño del Pacífico

Other

Nombre del médico de atención primaria(Required)

Compañía de seguro médico / número de Medicad

¿Su hijo tiene seguro médico?(Required)

Si su hijo no tiene seguro médico, llame al 1-877-CT-HUSKY

¿Su hijo tiene seguro dental?(Required)

PARA SER COMPLETADO POR EL PADRE / TUTOR. POR FAVOR RESPONDA ESTAS PREGUNTAS SOBRE EL HISTORIAL DE SALUD ACERCA DE SU HIJO ANTES DEL EXAMEN FÍSICO.

Alguna preocupación de salud(Required)

Favor de explicar:(Required)

Alergias a los alimentos o picaduras de abejas(Required)

Favor de explicar:(Required)

Alergias a medicamentos(Required)

Favor de explicar:(Required)

Cualquier otra alergia(Required)

Favor de explicar:(Required)

Algún medicamento diario(Required)

Favor de explicar:(Required)

Algún problema de visión(Required)

Favor de explicar:(Required)

Usa lentes de contacto o anteojos(Required)

Favor de explicar:(Required)

Algún problema de audición(Required)

Favor de explicar:(Required)

Algún problema con el habla(Required)

Favor de explicar:(Required)

Hospitalización o visita a la sala de emergencias(Required)

Favor de explicar:(Required)

Algún hueso roto o dislocación(Required)

Favor de explicar:(Required)

Alguna lesión muscular o articular(Required)

Favor de explicar:(Required)

Alguna lesión en el cuello o la espalda(Required)

Favor de explicar:(Required)

Problemas para correr(Required)

Favor de explicar:(Required)

Mononucleosis (último año)(Required)

Favor de explicar:(Required)

Tiene solo 1 riñón o testículo(Required)

Favor de explicar:(Required)

Aumento / pérdida excesiva de peso(Required)

Favor de explicar:(Required)

Aparatos ortopédicos, tapones o puentes dentales(Required)

Favor de explicar:(Required)

Concusión(Required)

Favor de explicar:(Required)

Desmayos(Required)

Favor de explicar:(Required)

Algún dolor de pecho(Required)

Favor de explicar:(Required)

Algún problema cardíaco(Required)

Favor de explicar:(Required)

Alguna presión alta(Required)

Favor de explicar:(Required)

Sangra más de lo esperado(Required)

Favor de explicar:(Required)

Algún problema para respirar o tosiendo(Required)

Favor de explicar:(Required)

Fuman(Required)

Favor de explicar:(Required)

Algún tratamiento del asma (últimos 3 años)(Required)

Favor de explicar:(Required)

Tratamiento de convulsiones (últimos 2 años)(Required)

Favor de explicar:(Required)

Diabetes(Required)

Favor de explicar:(Required)

ADHD/ADD(Required)

Favor de explicar:(Required)

HISTORIA FAMILIAR

Alguien en su familia ha tenido una muerte súbita inexplicable (menos de 50 años(Required)

En caso afirmativo, explíquelo porfavor(Required)

Para enfermedades / lesiones / etc., incluya el año y / o la edad de su hijo en ese momento.

Algún miembro de la familia inmediata tiene colesterol alto(Required)

Favor de explicar:(Required)

Para enfermedades / lesiones / etc., incluya el año y / o la edad de su hijo en ese momento.

¿Hay algo que quiera hablar con la enfermera de la escuela?(Required)

Para enfermedades / lesiones / etc., incluya el año y / o la edad de su hijo en ese momento.(Required)

Por favor liste los medicamentos que su hijo necesitará tomar en la escuela:

Todos los medicamentos que se toman en la escuela requieren un formulario de autorización de medicamentos, firmado por un proveedor de atención médica y un padre/tutor

Al firmar a continuación, doy permiso para la divulgación e intercambio de información en este formulario entre la enfermera de la escuela y el proveedor de atención médica para uso confidencial en las reuniones de salud y necesidades educativas de mi hijo en la escuela.

Firma del padre / tutor(Required)

Fecha de hoy(Required)