COVID-19 VACCINE CONSENT FORM-SPANISH – Child and Family Agency

FORMULARIO DE CONSENTIMIENTO PARA LA VACUNA COVID-19

SECCIÓN 1: INFORMACIÓN SOBRE EL CLIENTE

Nombre del cliente(Required)

nombre apellido

Edad del cliente(Required)

(Por favor ingrese un numero entre 0 – 100)

Fecha de nacimiento(Required)

Dirección(Required)

Calle Calle línea 2 (PO Box, # de Apartamento, etc.) Ciudad Estado Código postal

Nombre del proveedor de atención primaria(Required)

El cliente será(Required)

Yo mismo

Mi hijo/a

El cliente tiene (seleccione uno)(Required)

tiene seguro privado

tiene HUSKY/Medicaid

no tiene seguro

es nativo americano o nativo de Alaska

Nombre del padre/tutor (si es menor de 18 años)(Required)

Nombre Apellido

Número de teléfono(Required)

Escuela que el niño asiste (si aplica)

Grado/Maestra

Sección 2: Cuestionario de Tamizaje

1. ¿Ha recibido el cliente una vacuna contra el COVID-19?(Required)

Sí

Si seleccionó “sí” a la pregunta anterior…

Fecha

Marca/fabricante

Fecha

Marca/fabricante

Fecha

Marca/fabricante

Fecha

Marca/fabricante

Fecha

Marca/fabricante

2. ¿Alguna vez el cliente ha tenido COVID-19 y ha sido tratado con terapia de anticuerpos o plasma convaleciente?(Required)

Sí

Si seleccionó “sí” a la pregunta anterior…(Required)

Fecha de su última dosis

3. ¿Hay alguien en el hogar del cliente que tenga un sistema inmunológico débil?

Sí

4. ¿Alguna vez el cliente ha tenido una reacción alérgica ha: Un componente de una vacuna del COVID-19, que incluye cualquiera de los sigiuentes: Polietilenglicol (PEG), que se encuentra en algunos medicamentos como laxantes y preparaciones para procedimientos de colonoscopia, Polisorbato, que se encuentra en algunas vacunas, tabletas recubiertas o esteroides intravenosos, Una dosis previa de COVID-19, Una vacuna o terapia inyectable que contiene múltiples componentes, uno de los cuales es un componente de COVID-19, pero no se sabe que componente provocó la reacción inmediata, Otra vacuna (que no sea COVID-19) o un medicamento inyectable?(Required)

Sí

5. ¿Ha tenido alguna vez el cliente una reacción alérgica grave (como anafilaxia) a algo que no sea una vacuna o un medicamento inyectable? Esto incluiría alergias a alimentos, mascotas, venenos, medicamentos orales o ambientales.(Required)

Sí

6. ¿El cliente toma algún medicamento o tiene alguna condición médica que afecte el sistema inmunológico?(Required)

Sí

7. ¿Tiene el cliente antecedentes de miocarditis (inflamación del músculo cardíaco) o pericarditis (inflamación del revestimiento que rodea el corazón)?(Required)

Sí

Tenga en cuenta que, si respondió “sí” a cualquiera de las preguntas anteriores, es posible que se reprograme su cita, que se recomiende una tercera dosis como parte de la serie primaria o que el proveedor tome precauciones adicionales durante la cita, como como un tiempo de espera de 30 minutos después de la administración de la vacuna en un paciente con antecedentes de anafilaxia.

Sección 3: Consentir

Reconocimiento: Se me ha brindado la oportunidad de revisar la Hoja de datos de la vacuna contra el COVID-19 para destinatarios y cuidadores. Entiendo que puedo revisar la hoja informativa en el sitio o en línea.

Seleccione el enlace a continuación para revisar la “Hoja informativa para destinatarios y cuidadores” de la vacuna COVID 19:

(6 meses-11 años)(https://www.fda.gov/media/167209/download )
(12 años y mayores) (https://www.fda.gov/media/144638/download)

CONSENTIMIENTO PARA VACUNACIÓN:

Al proporcionar mi consentimiento a continuación, acepto que:

He leído o me han explicado la información contenida en la Hoja Informativa de Autorización de Uso de Emergencia para Receptores y Cuidadores de la vacuna COVID-19 y entiendo los riesgos y beneficios de la vacuna. He tenido la oportunidad de hacer preguntas que han sido respondidas satisfactoriamente. Entiendo los beneficios y riesgos de la vacuna.
Entiendo que la vacuna COVID-19 es una vacuna voluntaria que actualmente se administra bajo el estado de Autorización de uso de emergencia y tengo la autoridad legal para consentir que el cliente mencionado anteriormente sea vacunado con la vacuna COVID-19 si firma por alguien que no sea yo.
Si tengo un seguro de salud que cubra al cliente mencionado anteriormente, doy permiso para que mi compañía de seguros sea facturada por los costos de administración de la vacuna COVID-19. El gobierno está pagando por sí mismo la vacuna contra el COVID-19, y no se me cobrará esa parte del costo de mi inmunización.
Entiendo que, según lo exige la ley estatal, todas las vacunas se informarán al Sistema de Información de Vacunación de Connecticut (CT WIZ) del Departamento de Salud Pública. Puedo acceder a más información en https://portal.ct.gov/DPH/Immunizations/ALL-ABOUT-CT-WiZ.
En caso de una situación de emergencia, se le puede administrar al cliente un medicamento de emergencia (Epinefrina/Benadryl). En caso de una situación de emergencia de un menor en la que no esté presente un tutor legal, autorizo al personal de Child and Family Agency o a la persona designada a obtener cualquier atención médica que consideren necesaria, lo que incluye, entre otros, obtener asistencia paramédica y transporte a un hospital local para tratamiento adicional u observación.

DOY CONSENTIMIENTO para que el cliente nombrado en la parte superior de este formulario se vacune con la vacuna COVID-19 y he revisado y acepto la información incluida en la Sección 3 de este formulario. (Si este consentimiento no está firmado, fechado y devuelto, el paciente no será vacunado).

Firma(Required)

Relación al cliente (si es <18 años)

Fecha(Required)