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COVID-19 VACCINE CONSENT FORM-SPANISH
FORMULARIO DE CONSENTIMIENTO PARA LA VACUNA COVID-19
SECCIÓN 1: INFORMACIÓN SOBRE EL CLIENTE
Nombre del cliente
(Required)
nombre
apellido
Edad del cliente
(Required)
(Por favor ingrese un numero entre 0 – 100)
Fecha de nacimiento
(Required)
MM slash DD slash YYYY
Dirección
(Required)
Calle
Calle línea 2 (PO Box, # de Apartamento, etc.)
Ciudad
Alabama
Alaska
American Samoa
Arizona
Arkansas
California
Colorado
Connecticut
Delaware
District of Columbia
Florida
Georgia
Guam
Hawaii
Idaho
Illinois
Indiana
Iowa
Kansas
Kentucky
Louisiana
Maine
Maryland
Massachusetts
Michigan
Minnesota
Mississippi
Missouri
Montana
Nebraska
Nevada
New Hampshire
New Jersey
New Mexico
New York
North Carolina
North Dakota
Northern Mariana Islands
Ohio
Oklahoma
Oregon
Pennsylvania
Puerto Rico
Rhode Island
South Carolina
South Dakota
Tennessee
Texas
Utah
U.S. Virgin Islands
Vermont
Virginia
Washington
West Virginia
Wisconsin
Wyoming
Armed Forces Americas
Armed Forces Europe
Armed Forces Pacific
Estado
Código postal
Nombre del proveedor de atención primaria
(Required)
El cliente será
(Required)
Yo mismo
Mi hijo/a
El cliente tiene (seleccione uno)
(Required)
tiene seguro privado
tiene HUSKY/Medicaid
no tiene seguro
es nativo americano o nativo de Alaska
Nombre del padre/tutor (si es menor de 18 años)
(Required)
Nombre
Apellido
Número de teléfono
(Required)
Escuela que el niño asiste (si aplica)
Grado/Maestra
Sección 2: Cuestionario de Tamizaje
1. ¿Ha recibido el cliente una vacuna contra el COVID-19?
(Required)
Sí
No
Si seleccionó “sí” a la pregunta anterior…
Fecha
MM slash DD slash YYYY
Marca/fabricante
Fecha
MM slash DD slash YYYY
Marca/fabricante
Fecha
MM slash DD slash YYYY
Marca/fabricante
Fecha
MM slash DD slash YYYY
Marca/fabricante
Fecha
MM slash DD slash YYYY
Marca/fabricante
2. ¿Alguna vez el cliente ha tenido COVID-19 y ha sido tratado con terapia de anticuerpos o plasma convaleciente?
(Required)
Sí
No
Si seleccionó “sí” a la pregunta anterior…
(Required)
Fecha de su última dosis
MM slash DD slash YYYY
3. ¿Hay alguien en el hogar del cliente que tenga un sistema inmunológico débil?
Sí
No
4. ¿Alguna vez el cliente ha tenido una reacción alérgica ha: Un componente de una vacuna del COVID-19, que incluye cualquiera de los sigiuentes: Polietilenglicol (PEG), que se encuentra en algunos medicamentos como laxantes y preparaciones para procedimientos de colonoscopia, Polisorbato, que se encuentra en algunas vacunas, tabletas recubiertas o esteroides intravenosos, Una dosis previa de COVID-19, Una vacuna o terapia inyectable que contiene múltiples componentes, uno de los cuales es un componente de COVID-19, pero no se sabe que componente provocó la reacción inmediata, Otra vacuna (que no sea COVID-19) o un medicamento inyectable?
(Required)
Sí
No
5. ¿Ha tenido alguna vez el cliente una reacción alérgica grave (como anafilaxia) a algo que no sea una vacuna o un medicamento inyectable? Esto incluiría alergias a alimentos, mascotas, venenos, medicamentos orales o ambientales.
(Required)
Sí
No
6. ¿El cliente toma algún medicamento o tiene alguna condición médica que afecte el sistema inmunológico?
(Required)
Sí
No
7. ¿Tiene el cliente antecedentes de miocarditis (inflamación del músculo cardíaco) o pericarditis (inflamación del revestimiento que rodea el corazón)?
(Required)
Sí
No
Tenga en cuenta que, si respondió “sí” a cualquiera de las preguntas anteriores, es posible que se reprograme su cita, que se recomiende una tercera dosis como parte de la serie primaria o que el proveedor tome precauciones adicionales durante la cita, como como un tiempo de espera de 30 minutos después de la administración de la vacuna en un paciente con antecedentes de anafilaxia.
Sección 3: Consentir
Reconocimiento
: Se me ha brindado la oportunidad de revisar la Hoja de datos de la vacuna contra el COVID-19 para destinatarios y cuidadores. Entiendo que puedo revisar la hoja informativa en el sitio o en línea.
Seleccione el enlace a continuación para revisar la “Hoja informativa para destinatarios y cuidadores” de la vacuna COVID 19:
(6 meses-11 años)(
https://www.fda.gov/media/167209/download
)
(12 años y mayores) (
https://www.fda.gov/media/144638/download
)
CONSENTIMIENTO PARA VACUNACIÓN:
Al proporcionar mi consentimiento a continuación, acepto que:
He leído o me han explicado la información contenida en la Hoja Informativa de Autorización de Uso de Emergencia para Receptores y Cuidadores de la vacuna COVID-19 y entiendo los riesgos y beneficios de la vacuna. He tenido la oportunidad de hacer preguntas que han sido respondidas satisfactoriamente. Entiendo los beneficios y riesgos de la vacuna.
Entiendo que la vacuna COVID-19 es una vacuna voluntaria que actualmente se administra bajo el estado de Autorización de uso de emergencia y tengo la autoridad legal para consentir que el cliente mencionado anteriormente sea vacunado con la vacuna COVID-19 si firma por alguien que no sea yo.
Si tengo un seguro de salud que cubra al cliente mencionado anteriormente, doy permiso para que mi compañía de seguros sea facturada por los costos de administración de la vacuna COVID-19. El gobierno está pagando por sí mismo la vacuna contra el COVID-19, y no se me cobrará esa parte del costo de mi inmunización.
Entiendo que, según lo exige la ley estatal, todas las vacunas se informarán al Sistema de Información de Vacunación de Connecticut (CT WIZ) del Departamento de Salud Pública. Puedo acceder a más información en https://portal.ct.gov/DPH/Immunizations/ALL-ABOUT-CT-WiZ.
En caso de una situación de emergencia, se le puede administrar al cliente un medicamento de emergencia (Epinefrina/Benadryl). En caso de una situación de emergencia de un menor en la que no esté presente un tutor legal, autorizo al personal de Child and Family Agency o a la persona designada a obtener cualquier atención médica que consideren necesaria, lo que incluye, entre otros, obtener asistencia paramédica y transporte a un hospital local para tratamiento adicional u observación.
DOY CONSENTIMIENTO para que el cliente nombrado en la parte superior de este formulario se vacune con la vacuna COVID-19 y he revisado y acepto la información incluida en la Sección 3 de este formulario. (Si este consentimiento no está firmado, fechado y devuelto, el paciente no será vacunado).
Firma
(Required)
Relación al cliente (si es <18 años)
Fecha
(Required)
MM slash DD slash YYYY