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Influenze Vaccine Consent Form-Spanish 2024-25
LA VACUNA CONTRA LA INFLUENZA 2024-25
Nombre del cliente
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Nombre
Apellido
Fecha de nacimiento
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Nombre del proveedor de atención primaria
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El cliente será
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Yo mismo
Mi hijo/a
El cliente tiene (seleccione uno)
(Required)
tiene seguro privado
tiene HUSKY/Medicaid
no tiene seguro
es nativo americano o nativo de Alaska
Preguntas De Salud
¿El cliente tiene asma o sibilancias en los últimos 12 meses?
(Required)
Sí
No
¿El cliente es alérgico a los huevos?
(Required)
Sí
No
¿El cliente ha tenido alguna vez el síndrome de Guillain-Barré?
(Required)
Sí
No
¿Hay alguien en el hogar del cliente que tenga un sistema inmunitario deficiente?
(Required)
Sí
No
¿Alguna vez el cliente se ha vacunado contra la influenza?
(Required)
Sí
No *
*Si el cliente tiene menos de 9 años y nunca se vacunó contra la influenza, se necesitan 2 dosis con un mes de diferencia.
¿Alguna vez el cliente ha tenido una mala reacción a la vacuna contra la influenza?
(Required)
Sí
No
Haga clic aquí para revisar la declaración de información sobre la vacuna contra la influenza (gripe) (en vivo, intranasal).
Haga clic aquí para revisar la declaración de información sobre la vacuna contra la influenza (gripe) (inactivada o recombinante).
Reconocimiento de VIS
(Required)
He leído o me han explicado la información sobre la vacuna contra la influenza de la Declaración de información sobre la vacuna (VIS). He tenido la oportunidad de hacer preguntas que fueron respondidas a mi entera satisfacción. Entiendo los beneficios y riesgos de la vacuna contra la influenza y pido que me la administren a mí o a la persona nombrada anteriormente por quien estoy autorizado a realizar esta solicitud
Para visitas a la Clínica Médica de Child and Family Agency of Southeastern CT, Inc. (CFA):
Doy permiso para que mi seguro sea facturado en el momento de la visita. Entiendo que habrá una escala móvil disponible para aquellos que no tengan seguro. Autorizo la divulgación de cualquier información médica necesaria para procesar mi reclamo. También autorizo el pago de beneficios de salud a Child & Family Agency por los servicios dados. Entiendo y reconozco que he leído y entiendo este consentimiento.
Firma del cliente o padre / tutor
(Required)
Relación al cliente (si es <18 años):
Fecha
(Required)
MM slash DD slash YYYY
