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EVALUACIÓN FÍSICA PREVIA A LA PARTICIPACIÓN
Nota: Complete y firme este formulario (con la supervisión de sus padres si es menor de 18 años) antes de acudir a su cita.
FORMULARIO DE HISTORIAL CLÍNICO
Nombre
*
Nombre de pila
Apellido
¿ El atleta tiene 18 años de edad o más?
*
Sí
No
Fecha de nacimiento
*
MM slash DD slash YYYY
Fecha del examen médico
*
MM slash DD slash YYYY
Nombre del Padre/Tutor Legal
*
Nombre
Apellido
Numero Teléfono del padre/tutor
*
Deporte(s)
*
Sexo que se le asignó al nacer
*
Femenina
Masculino
Intersexual
¿Con cuál género se identifica?
*
Femenina
Masculino
Intersexual
Mencione los padecimientos médicos pasados y actuales que haya tenido.
*
¿Alguna vez se le practicó una cirugía?
*
Sí
No
Si la respuesta es afirmativa, haga una lista de todas sus cirugías previas.
*
Medicamentos y suplementos: Enumere todos los medicamentos recetados, medicamentos de venta libre y suplementos (herbolarios y nutricionales) que consume.
*
¿Sufre de algún tipo de alergia?
*
Sí
No
Si la respuesta es afirmativa, haga una lista de todas sus alergias (por ejemplo, a algún medicamento, al polen, a los alimentos, a las picaduras de insectos).
*
PREGUNTAS GENERALES
1. ¿Tiene alguna preocupación que le gustaría discutir con su proveedor de servicios médicos?
*
Sí
No
Si la respuesta es sí, explique
*
2. ¿Alguna vez un proveedor de servicios médicos le prohibió o restringió practicar deportes por algún motivo?
*
Sí
No
Si la respuesta es sí, explique
*
3. ¿Padece algún problema médico o enfermedad reciente?
*
Sí
No
Si la respuesta es sí, explique
*
PREGUNTAS SOBRE SU SALUD CARDIOVASCULAR
4. ¿Alguna vez se desmayó o estuvo a punto de desmayarse mientras hacía, o después de hacer, ejercicio?
*
Sí
No
Si la respuesta es sí, explique
*
5. ¿Alguna vez sintió molestias, dolor, compresión o presión en el pecho mientras hacía ejercicio?
*
Sí
No
Si la respuesta es sí, explique
*
6. ¿Alguna vez sintió que su corazón se aceleraba, palpitaba en su pecho o latía intermitentemente (con latidos irregulares) mientras hacía ejercicio?
*
Sí
No
Si la respuesta es sí, explique
*
7. ¿Alguna vez un médico le dijo que tiene problemas cardíacos?
*
Sí
No
Si la respuesta es sí, explique
*
8. ¿Alguna vez un médico le pidió que se hiciera un examen del corazón? Por ejemplo, electrocardiografía (ECG) o ecocardiografía.
*
Sí
No
Si la respuesta es sí, explique
*
9. Cuando hace ejercicio, ¿se siente mareado o siente que le falta el aire más que a sus amigos?
*
Sí
No
Si la respuesta es sí, explique
*
10. ¿Alguna vez tuvo convulsiones?
*
Sí
No
Si la respuesta es sí, explique
*
PREGUNTAS SOBRE LA SALUD CARDIOVASCULAR DE SU FAMILIA
11. ¿Alguno de los miembros de su familia o pariente murió debido a problemas cardíacos o tuvo una muerte súbita e inesperada o inexplicable antes de los 35 años de edad (incluyendo muerte por ahogamiento o un accidente automovilístico inexplicables)?
*
Sí
No
Si la respuesta es sí, explique
*
12. ¿Alguno de los miembros de su familia padece un problema cardíaco genético como la miocardiopatía hipertrófica (HCM), el síndrome de Marfan, la miocardiopatía arritmogénica del ventrículo derecho (ARVC), el síndrome del QT largo (LQTS), el síndrome del QT corto (SQTS), el síndrome de Brugada o la taquicardia ventricular polimórfica catecolaminérgica (CPVT)?
*
Sí
No
Si la respuesta es sí, explique
*
13. ¿Alguno de los miembros de su familia utilizó un marcapasos o se le implantó un desfibrilador antes de los 35 años?
*
Sí
No
Si la respuesta es sí, explique
*
PREGUNTAS SOBRE LOS HUESOS Y LAS ARTICULACIONES
14. ¿Alguna vez sufrió una fractura por estrés o una lesión en un hueso, músculo, ligamento, articulación o tendón que le hizo faltar a una práctica o juego?
*
Sí
No
Si la respuesta es sí, explique
*
15. ¿Sufre alguna lesión ósea, muscular, de los ligamentos o de las articulaciones que le causa molestia?
*
Sí
No
Si la respuesta es sí, explique
*
PREGUNTAS SOBRE CONDICIONES MÉDICAS
16. ¿Tose, sibila o experimenta alguna dificultad para respirar durante o después de hacer ejercicio?
*
Sí
No
Si la respuesta es sí, explique
*
17. ¿Le falta un riñón, un ojo, un testículo (en el caso de los hombres), el bazo o cualquier otro órgano?
*
Sí
No
Si la respuesta es sí, explique
*
18. ¿Sufre dolor en la ingle o en los testículos, o tiene alguna protuberancia o hernia dolorosa en la zona inguinal?
*
Sí
No
Si la respuesta es sí, explique
*
19. ¿Padece erupciones cutáneas recurrentes o que aparecen y desaparecen, incluyendo el herpes o Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (MRSA)?
*
Sí
No
Si la respuesta es sí, explique
*
20. ¿Alguna vez sufrió un traumatismo craneoencefálico o una lesión en la cabeza que le causó confusión, un dolor de cabeza prolongado o problemas de memoria?
*
Sí
No
Si la respuesta es sí, explique
*
21. ¿Alguna vez sintió adormecimiento, hormigueo, debilidad en los brazos o piernas, o fue incapaz de mover los brazos o las piernas después de sufrir un golpe o una caída?
*
Sí
No
Si la respuesta es sí, explique
*
22. ¿Alguna vez se enfermó al realizar ejercicio cuando hacía calor?
*
Sí
No
Si la respuesta es sí, explique
*
23. ¿Usted o algún miembro de su familia tiene el rasgo drepanocítico o padece una enfermedad drepanocítica?
*
Sí
No
Si la respuesta es sí, explique
*
24. ¿Alguna vez tuvo o tiene algún problema con sus ojos o su visión?
*
Sí
No
Si la respuesta es sí, explique
25. ¿Le preocupa su peso?
*
Sí
No
Si la respuesta es sí, explique
*
26. ¿Está tratando de bajar o subir de peso, o alguien le recomendó que baje o suba de peso?
*
Sí
No
Si la respuesta es sí, explique
*
27. ¿Sigue alguna dieta especial o evita ciertos tipos o grupos de alimentos?
*
Sí
No
Si la respuesta es sí, explique
*
28. ¿Alguna vez sufrió un desorden alimenticio?
*
Sí
No
Si la respuesta es sí, explique
*
¿ Es usted femina?
*
Sí
No
29. ¿Ha tenido al menos un periodo menstrual?
*
Sí
No
30. ¿A los cuántos años tuvo su primer periodo menstrual?
*
31. ¿Cuándo fue su periodo menstrual más reciente?
*
MM slash DD slash YYYY
32. ¿Cuántos periodos menstruales ha tenido en los últimos 12 meses?
*
Reconocimiento
*
Por la presente declaro que, según mis conocimientos, mis respuestas a las preguntas de este formulario están completas y son correctas.
Firma del atleta
*
Firma del padre o tutor
*
Fecha
*
MM slash DD slash YYYY
© 2019 American Academy of Family Physicians, American Academy of Pediatrics, American College of Sports Medicine, American Medical Society for Sports Medicine, American Orthopaedic Society for Sports Medicine, and American Osteopathic Academy of Sports Medicine. Se concede permiso para reimprimir este formulario para fines educativos no comerciales, siempre que se otorgue reconocimiento a los autores.
