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VACCINE CONSENT FORM-SPANISH
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Haga clic aquí para revisar el Formulario de Consentimiento de Vacunacion
Nombre del cliente
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Nombre
Apellido
Fecha de nacimien
*
MM slash DD slash YYYY
Proveedor de atención primaria
*
El cliente es (marque uno):
*
Él/ella mismo(a)
Menor de edad
Otro
Otro
El cliente (marque uno o más):
Tiene seguro privado
Tiene Husky/Medicaid
No tiene seguro
Es indígena estadounidense o nativo de Alaska
Nombre del padre/madre/tutor (si el cliente es menor de 18 años)
Nombre
Apellido
Teléfono del padre/madre/tutor legal
Escuela a la que asiste el cliente
Grado/maestro(a)
Marque todas las vacunas que se administrarán:
*
DTaP: difteria, tétanos, tos ferina
https://www.immunize.org/wp-content/uploads/vis/spanish_dtap.pdf
Hepatitis A
https://www.immunize.org/wp-content/uploads/vis/spanish_hepatitis_a.pdf
Hepatitis B
https://www.immunize.org/wp-content/uploads/vis/spanish_hepatitis_b.pdf
Hib: Haemophilus influenzae tipo b
https://www.immunize.org/wp-content/uploads/vis/spanish_hib.pdf
irus del papiloma humano
https://www.immunize.org/wp-content/uploads/vis/spanish_hpv.pdf
IPV: polio
https://www.immunize.org/wp-content/uploads/vis/spanish_polio_ipv.pdf
Meningocócica ACWY
https://www.immunize.org/wp-content/uploads/vis/spanish_meningococcal.pdf
Meningocócica B
https://www.immunize.org/wp-content/uploads/vis/spanish_meningococcal_b.pdf
MMR: sarampión, paperas, rubéola
https://www.immunize.org/wp-content/uploads/vis/spanish_mmr.pdf
MMRV: arampión, paperas, rubéola, varicela
https://www.immunize.org/wp-content/uploads/vis/spanish_mmrv.pdf
PCV: acuna conjugada contra el neumococo
https://www.immunize.org/wp-content/uploads/vis/spanish_pcv.pdf
Tdap: étanos, difteria, tos ferina
https://www.immunize.org/wp-content/uploads/vis/spanish_tdap.pdf
Varicella
https://www.immunize.org/wp-content/uploads/vis/spanish_varicella.pdf
Declaración de información sobre la vacuna
Consentimiento para el servicio
*
He leído o me han explicado la información incluida en la(s) Declaración(es) de Información sobre las Vacunas correspondientes a las vacunas seleccionadas anteriormente. He tenido la oportunidad de hacer preguntas y estas fueron respondidas a mi satisfacción. Considero que comprendo los beneficios y riesgos de las vacunas y solicito que se me administre la dosis y/o serie de vacunas a mí o a la persona mencionada anteriormente para quien estoy autorizado(a) a realizar esta solicitud. También doy permiso para que esta vacunación sea reportada al proveedor de atención primaria indicado anteriormente.
Firmas
Firma del padre/madre/tutor legal (si el cliente es menor de 18 años)
Client Firma
*
Fecha
*
MM slash DD slash YYYY
