FORMULARIO HISTORIAL DE EVALUACIÓN PSIQUIÁTRICA

Client name*

Date of birth*

Pediatra/ Proveedor de atención primaria

Fecha del último examen físico

¿El niño actualmente está tomando algún medicamento psicotrópico?*

Sí
No
No lo sé

Si seleccionó (Sí), por favor mencione cuales

¿El niño toma actualmente algún medicamento recetado o de venta libre? (incluidos los suplementos, por ejemplo, vitaminas, hierbas, CBD, etc.)*

Sí
No
No lo sé

Si seleccionó (Sí), por favor mencione cuales

Historial Medico

Su niño(a) alguna vez:

Tuvo una concusión*

Sí
No
No lo sé

Ha sido hospitalizado(a)*

Sí
No
No lo sé

Ha sido diagnosticado(a) con alguna condición crónica*

Sí
No
No lo sé

Ha estado en algún accidente serio*

Sí
No
No lo sé

Se ha sometido a cirugía*

Sí
No
No lo sé

Historial Medico Familiar

¿Alguien en la familia tiene (o ha tenido) alguna de las siguientes condiciones?

Retrasos del desarrollo*

Sí
No
No lo sé

Problemas de aprendizaje, como dislexia o mala lectura*

Sí
No
No lo sé

Autismo o síndrome de Asperger*

Sí
No
No lo sé

Déficit de atención (ADD / ADHD)*

Sí
No
No lo sé

Tics o síndrome de Tourette)*

Sí
No
No lo sé

Depresión o ansiedad*

Sí
No
No lo sé

Pensamientos o comportamientos suicidas*

Sí
No
No lo sé

Esquizofrenia o Bipolaridad*

Sí
No
No lo sé

Problemas de juego*

Sí
No
No lo sé

Abuso de alcohol*

Sí
No
No lo sé

Otras preocupaciones por el uso de sustancias*

Sí
No
No lo sé

Enfermedad cardíaca, incluyendo muerte súbita*

Sí
No
No lo sé

Diabetes*

Sí
No
No lo sé

Migraña u otro dolor de cabeza crónico*

Sí
No
No lo sé

Enfermedad de tiroides*

Sí
No
No lo sé

Problemas de control de peso*

Sí
No
No lo sé

Cáncer*

Sí
No
No lo sé

Otras enfermedades médicas importantes*

Sí
No
No lo sé

Historial Del Desarrollo

¿La madre tuvo cuidado prenatal?*

Sí
No
No lo sé

¿Problemas médicos o psiquiátricos durante el embarazo?*

Sí
No
No lo sé

¿Medicamentos durante el embarazo?*

Sí
No
No lo sé

¿Nicotina durante el embarazo?*

Sí
No
No lo sé

¿Otro uso de sustancias durante el embarazo?*

Sí
No
No lo sé

¿Problemas para comer / dormir en la infancia?*

Sí
No
No lo sé

¿Alguna alergia o reflujo en la infancia?*

Sí
No
No lo sé

¿Retrasos en gatear / caminar?*

Sí
No
No lo sé

¿Retrasos en el uso del baño?*

Sí
No
No lo sé

¿Retrasos en el habla?*

Sí
No
No lo sé

¿Problemas para aprender letras / leer?*

Sí
No
No lo sé

¿Problemas para aprender números / matemáticas?*

Sí
No
No lo sé

¿El niño(a) asistió el nivel preescolar?*

Sí
No
No lo sé

¿Algún problema social en nivel preescolar?*

Sí
No
No lo sé

Detalles del desarrollo

Semanas de gestación al nacer

Longitud del parto

¿El parto fue vaginal o cesárea?

¿Problemas durante el parto / parto?

¿Peso infantil al nacer?

¿Problemas al nacer? (dado oxígeno, poner en incubadora, etc.)

¿Ha recibido el niño(a) alguno de los siguientes servicios?

Birth to Three*

Pasado
Actual
Nunca
No lo sé

Acomodaciones escolares (IEP o plan 504)*

Pasado
Actual
Nunca
No lo sé

Pruebas psicológicas (en la escuela)*

Pasado
Actual
Nunca
No lo sé

Pruebas psicológicas o neuropsicológicas (fuera de la escuela)*

Pasado
Actual
Nunca
No lo sé

Terapia ocupacional*

Pasado
Actual
Nunca
No lo sé

Terapia del habla y lenguaje*

Pasado
Actual
Nunca
No lo sé

Análisis de comportamiento aplicado (ABA)*

Pasado
Actual
Nunca
No lo sé

Psiquiatría*

Pasado
Actual
Nunca
No lo sé

Terapia Individual*

Pasado
Actual
Nunca
No lo sé

Terapia de Grupo*

Pasado
Actual
Nunca
No lo sé

Terapia Familiar*

Pasado
Actual
Nunca
No lo sé

Programa intensivo ambulatorio o parcial de hospital*

Pasado
Actual
Nunca
No lo sé

Programas en el hogar (MDFT, FFT, IICAPS)*

Pasado
Actual
Nunca
No lo sé

Tratamiento de uso de sustancias*

Pasado
Actual
Nunca
No lo sé

Hospitalización psiquiátrica*

Pasado
Actual
Nunca
No lo sé

Tratamiento de salud mental ordenado por la corte*

Pasado
Actual
Nunca
No lo sé

Otro

Revisión de sistemas

¿Además de la información proporcionada anteriormente, ¿tiene el niño(a) alguna otra condición?

Salud general, como nivel de energía, dificultad para aumentar de peso o sobrepeso*

Pasado
Actual
Nunca
No lo sé

Problemas de sueño (incluidos los ronquidos)*

Pasado
Actual
Nunca
No lo sé

Ojos o visión*

Pasado
Actual
Nunca
No lo sé

Orejas o audición*

Pasado
Actual
Nunca
No lo sé

Boca o dientes / dental*

Pasado
Actual
Nunca
No lo sé

Respiración incluyendo asma*

Pasado
Actual
Nunca
No lo sé

Corazón o cardiovascular / circulación*

Pasado
Actual
Nunca
No lo sé

Digestión o gastrointestinal, incluidas las sensibilidades alimentarias.*

Pasado
Actual
Nunca
No lo sé

Eliminación/urinario/genituitario*

Pasado
Actual
Nunca
No lo sé

Músculos/huesos o musculoesqueletal*

Pasado
Actual
Nunca
No lo sé

Nervios/cerebro o neurológico, crisis de ausencia cerebral, temblores, o convulsiones*

Pasado
Actual
Nunca
No lo sé

Piel, incluido eccema, marcas de nacimiento o erupciones*

Pasado
Actual
Nunca
No lo sé

Endocrino u hormonas*

Pasado
Actual
Nunca
No lo sé

Sangre o hematológica*

Pasado
Actual
Nunca
No lo sé

Comportamiento, incluyendo mentir, robar, prender fuego o crueldad hacia los animales.*

Pasado
Actual
Nunca
No lo sé

Para niñas:

¿La niña ha comenzado la menstruación?

Sí
No

Si comenzó la menstruación, ¿a qué edad?

¿Son regulares los períodos?

Sí
No

¿Alguna inquietud asociada con el ciclo?

Sí
No

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