Revisión del Cuestionario del Sistema

Nombre del Cliente*

Fecha de nacimiento*

Fecha*

Desde la última cita, ha habido alguna:

Responda las siguiente preguntas antes de que su hijo vea al proveedor médico.

1. Aumento o pérdida de peso*

Sí
No

2. Frio repentino o dolor de garganta*

Sí
No

3. Dificultad para respirar*

Sí
No

4. Corazón acelerado o cambios en los latidos del corazón*

Sí
No

5. Cambio de apetito o problemas alimenticios*

Sí
No

6. Estreñimiento / diarrea*

Sí
No

7. Náusea / vómito*

Sí
No

8. Postura anormal, movimientos o marcha*

Sí
No

9. Reacciones alérgicas o erupciones cutáneas*

Sí
No

10. Coloración amarillenta de los ojos, la piel o la boca*

Sí
No

11. Sangrado o hematomas inusuales*

Sí
No

12. Dolor de cabeza*

Sí
No

13. Desmayos o mareos*

Sí
No

14. Temblor*

Sí
No

15. Uso de Nicotina/Tobaco*

Sí
No

16. Abuso de medicamentos recetados o uso de alcohol/drogas ilícitas (ie..cocaína, marihuana)*

Sí
No

17. Cafeína (ie: soda, café, té, bebidas energizantes)*

Sí
No

18. Nuevos medicamentos, vitaminas, o suplementos (para incluir suplementos hormonales)*

Sí
No

19. Nuevos problemas de salud o actualizaciones (física temprana, lesión deportivas, o enfermedad)*

Sí
No

20. Cambios en el entorno del hogar (separación/divorcio, participación de DCF, mudanza)*

Sí
No

21. Cambios en el ambiente escolar (separación/divorcio, participación de DCF, mudanza)*

Sí
No

22. Cambios en el ambiente social (actualización 504/IEP, suspensión, nueva escuela)*

Sí
No

23. ¿Algún otro problema que le gustaría discutir?*

Sí
No

Otros problemas*

Forms – Review of Systems Spanish

Review of Systems – Spanish (rev 20220822)

Revisión del Cuestionario del Sistema

Desde la última cita, ha habido alguna: