SBHC BRIGHT FUTURES PHYSICAL-AGE 3 SPANISH

CUESTIONARIO PREVIO A LA VISITA DE BRIGHT FUTURES VISITA MÉDICA DEL 3 AÑO

Nombre del Paciente*
Nombre de pila Apellido

Fecha de nacimiento del paciente*
MM slash DD slash YYYY

Fecha*
MM slash DD slash YYYY

Para brindarle a usted y a su hijo la mejor atención de salud posible, nos gustaría saber cómo están. Responda todas las preguntas. Muchas gracias.

¿SOBRE QUÉ QUIERE HABLAR HOY?

¿Tiene alguna inquietud, pregunta o problema sobre el que quiera hablar hoy?*

Sí

No

Describa:*

CUÉNTENOS SOBRE SU HIJO Y SU FAMILIA.

¿Qué es lo que más la entusiasma o encanta de su hijo?*

¿Su hijo tiene alguna necesidad especial?*

Sí

No

Describa:*

¿Hubo algún cambio importante reciente en la vida de su hijo o en la de su familia?*

Sí

No

Describa:*

¿Algún familiar de su hijo tuvo algún problema médico nuevo desde su última visita?*

Sí

No

No estoy seguro/a

Describa:*

¿Su hijo vive con alguien que fuma o pasa tiempo en lugares donde se fuma o se consumen cigarrillos electrónicos?*

Sí

No

No estoy seguro/a

EL CRECIMIENTO Y DESARROLLO DEL NIÑO

¿Tiene inquietudes específicas acerca del desarrollo, aprendizaje o comportamiento de su hijo?*

Sí

No

Describa:*

Marque cada una de las tareas que puede hacer su hijo.*
Ir al baño y orinar sola
Ponerse un abrigo, una chaqueta o una camisa él solo.
Comer sola
Comenzar a jugar a fingir
Jugar y compartir con los demás.
Usar oraciones de 3 palabras.
Hablar para que los extraños puedan entender el 75% de lo que ella dice.
Contarle una historia de un libro o la televisión.
Comparar las cosas usando palabras como más grande y más corto.
Comprender preposiciones simples, como sobre o debajo.
Pedalear un triciclo.
Subirse y bajarse de un sofá o de una silla.
Saltar hacia adelante.
Dibuja un círculo simple
Dibujar a una persona con la cabeza y otra parte del cuerpo
Cortar con tijeras para niños.

EVALUACIÓN DE RIESGOS

Anemia

¿La dieta de su hijo incluye alimentos ricos en hierro, como carne, cereales fortificados con hierro o frijoles?*

Sí

No

No estoy seguro/a

¿Usted se esfuerza alguna vez por poner comida en la mesa?*

Sí

No

No estoy seguro/a

Audición

¿Tiene alguna inquietud sobre cómo escucha su hijo?*

Sí

No

No estoy seguro/a

¿Tiene alguna inquietud sobre cómo habla su hijo?*

Sí

No

No estoy seguro/a

Plomo

¿Su hijo vive o visita una casa o instalación de cuidado infantil con un peligro identificado de plomo o una casa construida antes de 1960 que está en malas condiciones o que fue renovada en los últimos 6 meses?*

Sí

No

No estoy seguro/a

Salud bucal

¿Su hijo tiene un dentista?*

Sí

No

No estoy seguro/a

¿La fuente de agua principal de su hijo contiene fluoruro?*

Sí

No

No estoy seguro/a

Tuberculosis

¿Su hijo o algún miembro de su familia nació o viajó a algún país donde es común la tuberculosis (esto incluye países en África, Asia, América Latina y Europa del Este)?*

Sí

No

No estoy seguro/a

¿Su hijo estuvo en contacto con alguna persona que tiene la enfermedad de tuberculosis o que le haya dado positivo la prueba de tuberculosis?*

Sí

No

No estoy seguro/a

¿Su hijo está infectado con VIH?*

Sí

No

No estoy seguro/a

RECOMENDACIONES PREVENTIVAS

¿Cómo está usted, su hijo y su familia?

LA SALUD Y EL BIENESTAR DE SU FAMILIA

Condición de vida y seguridad alimenticia

¿Tiene suficiente calefacción, agua caliente, electricidad y electrodomésticos en funcionamiento?*

Sí

No

¿Tiene problemas con insectos, roedores, pintura o yeso que se descascara, moho o humedad?*

Sí

No

En los últimos 12 meses, ¿le preocupó quedarse sin alimentos antes de tener dinero para comprar más?*

Sí

No

En los últimos 12 meses, ¿no le fue suficiente el alimento que compró y no tuvo dinero para obtener más?*

Sí

No

Alcohol y drogas

¿Alguien en su hogar bebe cerveza, vino o licor?*

Sí

No

¿Usted o algún miembro de su familia consume marihuana, cocaína, calmantes, narcóticos u otras sustancias controladas?*

Sí

No

Interacciones familiares positivas

¿Son los miembros de su familia cariñosos y afectuosos entre sí?*

Sí

No

¿Usted felicita a su hijo cuando se comporta bien?*

Sí

No

¿Tiene maneras de manejar la ira de manera constructiva y resolver disputas en su familia?*

Sí

No

¿Todos los que cuidan a su hijo establecen los mismos límites para él?*

Sí

No

¿Permite que su hijo tome decisiones, como qué ropa ponerse o qué libros leer?*

Sí

No

¿Utiliza usted palabras sencillas cuando le hace una pregunta a su hijo o le dice qué hacer?*

Sí

No

Cuidarse

¿Se toma tiempo para usted?*

Sí

No

¿Siente que es capaz de equilibrar la familia y el trabajo?*

Sí

No

¿Usted tiene relación con su comunidad a través de grupos religiosos, organizaciones de voluntarios o programas recreativos?*

Sí

No

¿Pasa tiempo a solas con su pareja?*

Sí

No

JUGAR CON HERMANOS Y COMPAÑEROS

¿Participa su hijo en juegos de fantasía con muñecas, animales de juguete o bloques?*

Sí

No

¿Pasa tiempo a solas con su hijo haciendo cosas que ambos disfrutan?*

Sí

No

¿Tiene su hijo la oportunidad de jugar con otros niños (por ejemplo, en citas de juego y en el preescolar)?*

Sí

No

Cuando su hijo juega con otros niños, ¿lo ayuda a aprender a turnarse?*

Sí

No

Si tiene otros hijos, ¿se llevan bien entre ellos?*

Sí

No

N/C

¿Está esperando o pensando en tener otro hijo?*

Sí

No

LEER Y HABLAR CON SU HIJO

¿Lee, canta canciones o juega juegos de palabras con su hijo todos los días?*

Sí

No

Cuando leen juntos, ¿le hacen preguntas a su hijo sobre los dibujos o la historia del libro?*

Sí

No

¿Anima a su hijo a que le hable de su día?*

Sí

No

¿Su familia habla más de un idioma en casa?*

Sí

No

COMER BIEN Y SER ACTIVO

Alimentos nutritivos

¿Bebe agua todos los días?*

Sí

No

¿Cuántas onzas de leche bebe su hijo la mayoría de los días?*

¿Le ofrece a su hijo una variedad de alimentos, incluyendo vegetales, frutas y alimentos ricos en proteínas, como carne y huevos, pollo o pescado?*

Sí

No

¿Su hijo está dispuesto a probar nuevos sabores y texturas de alimentos?*

Sí

No

¿Deja que su hijo decida cuánto comer y cuándo dejar de comer?*

Sí

No

Promoción de la actividad física y limitación de la televisión

¿Están físicamente activos juntos como una familia, como salir a caminar o jugar en el parque?*

Sí

No

¿Juega su hijo activamente durante al menos 1 hora al día?*

Sí

No

¿Cuánto tiempo pasa su hijo adolescente todos los días viendo la televisión o usando computadoras, tabletas o smartphones?*

¿Su hijo tiene un televisor o un dispositivo conectado a Internet en su habitación?*

Sí

No

¿Su familia ha hecho un plan de uso de los medios de comunicación para ayudar a todos a equilibrar el tiempo dedicado a los medios con otras actividades familiares y personales?*

Sí

No

SEGURIDAD

Seguridad en el automóvil y en el hogar

¿Su hijo está bien sujeto en un asiento de seguridad para automóvil o en un asiento elevado con cinturón de seguridad en el asiento trasero cada vez que viaja en un vehículo?*

Sí

No

¿Tiene algún problema con el asiento para niños?*

Sí

No

¿Todos los demás en el vehículo siempre usan un cinturón de seguridad para el regazo y el hombro, un asiento elevado o un asiento de seguridad para el automóvil?*

Sí

No

¿Corta alimentos como uvas y perros calientes en trozos pequeños para evitar ahogarse?*

Sí

No

¿Juega su hijo en una entrada o cerca de la calle?*

Sí

No

¿Mantiene los muebles alejados de las ventanas y usa protectores de ventanas operables en las ventanas del segundo piso y superiores? (Operable significa que, en caso de emergencia, un adulto puede abrir la ventana).*

Sí

No

Seguridad en el agua

¿Hay piscinas cerca de su casa?*

Sí

No

¿Se mantiene siempre al alcance de la mano de su hijo cuando está en el agua o cerca de ella?*

Sí

No

¿Siempre usa su hijo un chaleco salvavidas aprobado por el Servicio de Guardacostas de los Estados Unidos cuando está en un barco?*

Sí

No

Mascotas

¿Tiene una mascota?*

Sí

No

¿Le ha enseñado a su hijo cómo comportarse con los animales para que no sea mordido o arañado?*

Sí

No

Seguridad de las armas

¿Alguien en su casa o en las casas donde su hijo pasa el tiempo tiene un arma?*

Sí

No

Si es así, ¿el arma está descargada y guardada bajo llave?*

Sí

No

En caso afirmativo, ¿las municiones se almacenan y guardan bajo llave por separado del arma?*

Sí

No

De acuerdo con Bright Futures: Guidelines for Health Supervision of Infants, Children, and Adolescents, 4th Edition

Para obtener más información, diríjase a https://brightfutures.aap.org.

SBHC BRIGHT FUTURES PHYSICAL-AGE 3 SPANISH

SBHC Bright Futures Physical 3 yrs – Parent Spanish

CUESTIONARIO PREVIO A LA VISITA DE BRIGHT FUTURES VISITA MÉDICA DEL 3 AÑO

Para brindarle a usted y a su hijo la mejor atención de salud posible, nos gustaría saber cómo están. Responda todas las preguntas. Muchas gracias.

¿SOBRE QUÉ QUIERE HABLAR HOY?

CUÉNTENOS SOBRE SU HIJO Y SU FAMILIA.

EL CRECIMIENTO Y DESARROLLO DEL NIÑO

EVALUACIÓN DE RIESGOS

Anemia

Audición

Plomo

Salud bucal

Tuberculosis

RECOMENDACIONES PREVENTIVAS

¿Cómo está usted, su hijo y su familia?

LA SALUD Y EL BIENESTAR DE SU FAMILIA

Condición de vida y seguridad alimenticia

Alcohol y drogas

Interacciones familiares positivas

Cuidarse

JUGAR CON HERMANOS Y COMPAÑEROS

LEER Y HABLAR CON SU HIJO

COMER BIEN Y SER ACTIVO

Alimentos nutritivos

Promoción de la actividad física y limitación de la televisión

SEGURIDAD

Seguridad en el automóvil y en el hogar

Seguridad en el agua

Mascotas

Seguridad de las armas