FORMS – ASTHMA CONTROL TEST AGES 12+ Spanish

Tome la Prueba de Control del Asma (Asthma Control TestTM – ACT) para personas de 12 años de edad en adelante.

Nombre del paciente:*

Nombre Apellido

Fecha de nacimiento del paciente*

Nombre de la persona que completa el formulario*

Nombre Apellido

Relación con la paciente*

Fecha de hoy*

Si obtuvo 19 puntos o menos, es posible que su asma no esté tan bien controlada como podría. Hable con su médico.

1. En las últimas 4 semanas, ¿cuánto tiempo le ha impedido su asma hacer todo lo que quería en el trabajo, en la escuela o en la casa?*

Nunca
Un poco del tiempo
Algo del tiempo
La mayoría del tiempo
Siempre

2. Durante las últimas 4 semanas, ¿con qué frecuencia le ha faltado aire?*

Nunca
Una o dos veces por semana
De 3 a 6 veces por semana
Una vez por día
Más de una vez al día

3. Durante las últimas 4 semanas, ¿con qué frecuencia sus síntomas del asma (respiración sibilante o un silbido en el pecho, tos, falta de aire, opresión en el pecho o dolor) lo/la despertaron durante la noche o más temprano de lo usual en la mañana?*

Nunca
Una o dos veces
Una vez por semana
2 ó 3 veces por semana
4 o más noches por semana

4. Durante las últimas 4 semanas, ¿con qué frecuencia ha usado su inhalador de rescate o medicamento en nebulizador (como albuterol)?*

Nunca
Una vez por semana o menos
2 ó 3 veces por semana
1 ó 2 veces al día
3 o más veces al día

5. ¿Cómo evaluaría el control de su asma durante las últimas 4 semanas?*

Completamente controlada
Bien controlada
Algo controlada
Mal controlada
No controlada, en absoluto

Total*

Calculada – no editar

PARA LOS MÉDICOS: La Prueba ACT:

Ha sido convalidada clínicamente por espirometría y evaluaciones de especialistas
Tiene el apoyo de la American Lung Association (Asociación Americana del Pulmón)
Consiste en un breve cuestionario de 5 preguntas al que el paciente responde independientemente y que puede ayudarle al médico a evaluar el asma de sus pacientes durante las últimas 4 semanas.