Forms – Bright Futures Physical 10yrs Spanish

Cuestionario Previo a la Vista de Bright Futures: Visita médica del 10 año

Nombre del Paciente*
Nombre de pila Apellido

Fecha de nacimiento del paciente*
MM slash DD slash YYYY

Fecha*
MM slash DD slash YYYY

Para brindarle a usted y su hijo la mejor atención de salud posible, nos gustaría saber cómo están. Responda todas las preguntas. Muchas gracias.

¿SOBRE QUÉ QUIERE HABLAR HOY?

¿Tiene alguna inquietud, pregunta o problema sobre el que quiera hablar hoy?*

Sí

No

Describa:*

CUÉNTENOS SOBRE SU HIJO Y SU FAMILIA.

¿Qué es lo que más la entusiasma o encanta de su hijo?*

¿Su hijo tiene alguna necesidad especial?*

Sí

No

Describa:*

¿Hubo algún cambio importante reciente en la vida de su hijo o en la de su familia?*

Sí

No

Describa:*

¿Algún familiar de su hijo tuvo algún problema médico nuevo desde su última visita?*

Sí

No

No estoy seguro/a

Describa:*

¿Su hijo vive con alguien que fuma o pasa tiempo en lugares donde se fuma o se consumen cigarrillos electrónicos?*

Sí

No

No estoy seguro/a

EL CRECIMIENTO Y DESARROLLO DEL NIÑO

¿Tiene inquietudes específicas acerca del desarrollo, aprendizaje o comportamiento de su hijo?*

Sí

No

Describa:*

Marque cada uno de los puntos que son verdaderos para su hijo.*
Demuestra la habilidad de llevarse bien con los demás y controlar sus emociones.
Elige comer alimentos saludables y participar en actividad física todos los días.
Se relaciona con los miembros de la familia, con otros adultos y con sus compañeros.

EVALUACIÓN DE RIESGOS

Anemia

¿La dieta de su hijo incluye alimentos ricos en hierro, como carne, cereales fortificados con hierro o frijoles?*

Sí

No

No estoy seguro/a

¿Su hijo come una dieta vegetariana (no come carne roja, pollo, pescado o mariscos)?*

Sí

No

No estoy seguro/a

Si su hijo es vegetariano (no come carne roja, pollo, pescado o mariscos), ¿toma un suplemento de hierro?*

Sí

No

No estoy seguro/a

¿Usted se esfuerza alguna vez por poner comida en la mesa?*

Sí

No

No estoy seguro/a

Salud bucal

¿La fuente de agua principal de su hijo contiene fluoruro?*

Sí

No

No estoy seguro/a

Tuberculosis

¿Su hijo o algún miembro de su familia nació o viajó a algún país donde es común la tuberculosis (esto incluye países en África, Asia, América Latina y Europa del Este)?*

Sí

No

No estoy seguro/a

¿Su hijo estuvo en contacto con alguna persona que tiene la enfermedad de tuberculosis o que le haya dado positivo la prueba de tuberculosis?*

Sí

No

No estoy seguro/a

¿Su hijo está infectado con VIH?*

Sí

No

No estoy seguro/a

RECOMENDACIONES PREVENTIVAS

¿Cómo está usted, su hijo y su familia?

LA SALUD Y EL BIENESTAR DE SU FAMILIA

Violencia en el vecindario y en la familia

¿Hay informes frecuentes de violencia en su comunidad o escuela?*

Sí

No

¿Alguna vez su hijo ha sido acosado o lastimado físicamente por alguien?*

Sí

No

¿Su hijo se ha sentido excluido o no forma parte de ningún grupo de amigos?*

Sí

No

¿Alguna vez le ha dicho su hija que la han tocado de una manera que la hizo sentir incómoda o en sus partes íntimas?*

Sí

No

Seguridad alimentaria

En los últimos 12 meses, ¿le preocupó quedarse sin alimentos antes de tener dinero para comprar más?*

Sí

No

En los últimos 12 meses, ¿no le fue suficiente el alimento que compró y no tuvo dinero para obtener más?*

Sí

No

Tabaco, cigarrillos electrónicos, alcohol y drogas

¿Hay alguien en la vida de su hijo sobre el que le preocupa el uso de alcohol o drogas?*

Sí

No

¿Alguno de los amigos de su hijo fuma, usa o vende cigarrillos electrónicos, bebe alcohol o cerveza, o consume drogas?*

Sí

No

Daños de Internet

¿Conoce el uso de Internet de su hijo?*

Sí

No

¿Hay reglas para el uso de Internet?*

Sí

No

¿Ha instalado un filtro de seguridad de Internet en las computadoras, tabletas y smartphones?*

Sí

No

Seguridad emocional y autoestima

¿Su hijo generalmente parece feliz?*

Sí

No

¿Hay cosas que su hijo hace muy bien o de las que está orgulloso?*

Sí

No

¿Su hijo tiene la oportunidad de ayudar a otros en casa, en la escuela o en su comunidad?*

Sí

No

Relación con la familia y los compañeros

¿Se llevan bien los miembros de su familia?*

Sí

No

¿Su familia hace actividades junta?*

Sí

No

¿Su hijo tiene tareas o responsabilidades en casa?*

Sí

No

¿Su hijo tiene amigos en la escuela o en su vecindario?*

Sí

No

EL CRECIMIENTO DE SU HIJO

Problemas de humor, para establecer límites razonables y hacer amigos

¿Su hijo ha experimentado algún estrés reciente en casa o en la escuela?*

Sí

No

¿Hay reglas y expectativas claras para su hijo?*

Sí

No

Cuando su hijo rompe las reglas, ¿es usted coherente con las consecuencias y la disciplina?*

Sí

No

¿Ayuda a su hijo a controlar su enojo, a lidiar con las preocupaciones y a resolver problemas?*

Sí

No

¿Han hablado usted y su hijo sobre cómo decir no al tabaco, al alcohol y al uso de drogas?*

Sí

No

Inicio de la pubertad y seguridad sexual

¿Ha hablado con su hijo sobre los cambios corporales que ocurren durante la pubertad?*

Sí

No

¿Ha hablado de privacidad y seguridad corporal con su hijo?*

Sí

No

¿Han hablado usted y su hijo sobre el sexo?*

Sí

No

¿Su hija sabe que debe decirle a un adulto de confianza si alguien toca sus partes privadas o si alguien lo anima a hacer otras cosas que la hacen sentir incómoda o sabe que están mal?*

Sí

No

ESCUELA

¿Le preocupa la experiencia escolar de su hijo?*

Sí

No

¿Su hijo ha faltado más de 2 días a la escuela en algún mes?*

Sí

No

¿Su hijo tiene alguna dificultad en la escuela o recibe ayuda adicional en alguna materia?*

Sí

No

¿Su hijo participa en actividades fuera de la escuela?*

Sí

No

MANTENERSE SALUDABLE

Dientes saludables

¿Su hijo tiene un dentista?*

Sí

No

¿Se cepilla los dientes y usa hilo dental todos los días?*

Sí

No

¿Su hijo usa un protector bucal cuando practica deportes de contacto?*

Sí

No

¿Bebe regularmente refrescos, jugos u otras bebidas azucaradas?*

Sí

No

Nutrición

¿Tiene alguna preocupación sobre el peso de su hijo?*

Sí

No

¿Le preocupa que coma? Esto incluye beber suficiente leche y comer verduras y frutas.*

Sí

No

¿Comen juntos comidas en familia?*

Sí

No

¿Escucha a su hijo hablar de su aspecto o de su dieta?*

Sí

No

Actividad física

¿Su hijo está físicamente activo por lo menos 1 hora al día? Esto incluye correr, practicar deportes o juegos activos con amigos.*

Sí

No

¿Tiene alguna preocupación sobre el nivel de actividad física de su hijo, como por ejemplo, si es demasiado o muy poco?*

Sí

No

¿Su hija tiene problemas para dormir o se despierta durante la noche?*

Sí

No

¿Cuánto tiempo pasa su hijo todos los días viendo la televisión, jugando videojuegos o usando computadoras, tabletas o smartphones (sin contar las tareas escolares)?*

¿Su hijo tiene un televisor o un dispositivo conectado a Internet en su habitación?*

Sí

No

¿Su familia ha hecho un plan de uso de los medios de comunicación para ayudar a todos a equilibrar el tiempo dedicado a los medios con otras actividades familiares y personales?*

Sí

No

SEGURIDAD

Seguridad en el automóvil

¿Su hijo siempre se sienta en un asiento elevado con cinturón de seguridad o en el asiento trasero con un cinturón de seguridad de regazo y hombro cada vez que viaja en un vehículo?*

Sí

No

¿Todo el mundo en el vehículo usa siempre un cinturón de seguridad de regazo y hombro?*

Sí

No

Seguridad durante la actividad física

¿Su hijo usa siempre un casco para proteger su cabeza cuando anda en bicicleta, patina o hace otras actividades al aire libre?*

Sí

No

Seguridad al aire libre

¿Su hijo sabe nadar?*

Sí

No

¿Su hijo sabe que siempre debe tener a un adulto vigilándolo en el agua y que nunca debe nadar solo?*

Sí

No

¿Su hijo siempre usa protector solar cuando juega al aire libre?*

Sí

No

Conocer a los amigos de su hijo y a sus familias

¿Conoce a los amigos de su hijo y a sus familias?*

Sí

No

¿Su hijo sabe cómo obtener ayuda en caso de emergencia si usted no está presente?*

Sí

No

Seguridad de las armas

¿Alguien en su casa o en las casas donde su hijo pasa el tiempo tiene un arma?*

Sí

No

Si es así, ¿el arma está descargada y guardada bajo llave?*

Sí

No

En caso afirmativo, ¿las municiones se almacenan y guardan bajo llave por separado del arma?*

Sí

No

¿Ha hablado con su hijo sobre la seguridad de las armas?*

Sí

No

De acuerdo con Bright Futures: Guidelines for Health Supervision of Infants, Children, and Adolescents, 4th Edition

Para obtener más información, diríjase a https://brightfutures.aap.org.