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Forms – Bright Futures Physical 15-17yrs Spanish
Cuestionario Previo a la Vista de Bright Futures: Visitas médica de 15 hasta 17 años – Para Padres
Nombre del Paciente
*
Nombre de pila
Apellido
Fecha de nacimiento del paciente
*
MM slash DD slash YYYY
Fecha
*
MM slash DD slash YYYY
Para brindarle a usted y su hijo la mejor atención de salud posible, nos gustaría saber cómo están. Responda todas las preguntas. Muchas gracias.
¿SOBRE QUÉ QUIERE HABLAR HOY?
¿Tiene alguna inquietud, pregunta o problema sobre el que quiera hablar hoy?
*
Sí
no
Describa:
*
HÁBLENOS DE SU HIJO ADOLESCENTE.
¿Qué es lo que más la entusiasma o encanta de su hijo adolescente?
*
¿Su hijo adolescente tiene alguna necesidad especial?
*
Sí
No
Describa:
*
¿Hubo algún cambio importante reciente en la vida de su hijo adolescente o en la de su familia?
*
Sí,
No
Describa:
*
¿Algún familiar de su hijo adolescente tuvo algún problema médico nuevo desde su última visita?
*
Sí
No
No estoy seguro/a
Describa:
*
¿Su hijo adolescente vive con alguien que fuma o pasa tiempo en lugares donde se fuma o se consumen cigarrillos electrónicos?
*
Sí
No
No estoy seguro/a
EL CRECIMIENTO Y EL DESARROLLO DE SU HIJO ADOLESCENTE
Marque todos los elementos que usted siente que son verdaderos para su hijo adolescente.
*
Mi hija adolescente hace cosas que la ayudan a llevar un estilo de vida saludable, como comer alimentos saludables, estar físicamente activa y mantenerse segura.
Mi hijo adolescente tiene, por lo menos, un adulto en su vida que se preocupa por él y sabe que puede acudir si necesita ayuda.
Mi hija adolescente tiene, al menos, un amigo o un grupo de amigos con los que se siente cómoda.
Mi hijo adolescente ayuda a otros por sí mismo o trabajando con un grupo en la escuela, una organización basada en la fe o la comunidad.
Mi hija adolescente es capaz de recuperarse cuando las cosas no salen como ella quiere.
Mi hijo adolescente se siente esperanzado y seguro de sí mismo.
Mi hijo adolescente se está volviendo más independiente y está tomando más decisiones por su cuenta a medida que crece.
EVALUACIÓN DE RIESGOS
Anemia
¿La dieta de su hijo adolescente incluye alimentos ricos en hierro, como carne, cereales fortificados con hierro o frijoles?
*
Sí
No
No estoy seguro/a
¿Le han diagnosticado a su hijo adolescente alguna vez anemia ferropénica?
*
Sí
No
No estoy seguro/a
¿Su familia alguna vez se esfuerza por poner comida en la mesa?
*
Sí
No
No estoy seguro/a
Si tiene una hija adolescente, ¿tiene sangrado menstrual excesivo u otra pérdida de sangre?
*
Sí
No
No estoy seguro/a
No aplica
Si tiene una hija adolescente, ¿su periodo menstrual dura más de 5 días?
*
Sí
No
No estoy seguro/a
No aplica
Dyslipidemia
¿Su hijo adolescente tiene padres, abuelos, tías o tíos que hayan tenido un derrame cerebral o un problema cardíaco antes de los 55 años (hombres) o 65 años (mujeres)?
*
Sí
No
No estoy seguro/a
¿Su hijo adolescente tiene un padre con un nivel elevado de colesterol en la sangre (240 mg/dL o más) o que está tomando medicamentos para el colesterol?
*
Sí
No
No estoy seguro/a
Audición
¿Tiene alguna inquietud sobre cómo escucha su hijo adolescente?
*
Sí
No
No estoy seguro/a
Salud bucal
¿La fuente de agua principal de su hijo adolescente contiene fluoruro?
*
Sí
No
No estoy seguro/a
Infecciones de transmisión sexual/VIH
Los adolescentes sexualmente activos corren el riesgo de contraer infecciones de transmisión sexual, incluido el VIH. Los adolescentes que usan drogas inyectables están en riesgo de contraer el VIH. ¿Le preocupa que su hijo adolescente pueda estar en riesgo?
*
Sí
No
No estoy seguro/a
Tuberculosis
¿Su hijo adolescente está infectado con VIH?
*
Sí
No
No estoy seguro/a
¿Su hijo adolescente o algún miembro de su familia nació o viajó a algún país donde es común la tuberculosis (esto incluye países en África, Asia, América Latina y Europa del Este)?
*
Sí
No
No estoy seguro/a
¿Estuvo su hijo adolescente en contacto con alguna persona que tiene la enfermedad de tuberculosis o que le haya dado positivo la prueba de tuberculosis?
*
Sí
No
No estoy seguro/a
Visión
¿Tiene alguna inquietud sobre cómo ve su hijo adolescente?
*
Sí
No
No estoy seguro/a
¿Su hijo adolescente tiene problemas con la visión de cerca o de lejos?
*
Sí
No
No estoy seguro/a
¿Su hijo adolescente ha reprobado alguna vez un examen de la vista en la escuela?
*
Sí
No
No estoy seguro/a
¿Su hijo adolescente tiende a entrecerrar los ojos?
*
Sí
No
No estoy seguro/a
RECOMENDACIONES PREVENTIVAS
LA SALUD Y EL BIENESTAR DE SU FAMILIA
¿Cómo está usted, su hijo adolescente y su familia?
Violencia interpersonal (peleas e intimidación)
¿Hay informes frecuentes de violencia en su comunidad o escuela?
*
Sí
A veces
No
¿Está su hijo adolescente involucrado en esa violencia?
*
Sí
A veces
No
¿Su hijo adolescente ha sido amenazado alguna vez con daño físico o ha sido herido en una pelea?
*
Sí
A veces
No
¿Su hijo adolescente ha intimidado a otros?
*
Sí
A veces
No
¿Su hijo adolescente ha sido suspendido de la escuela por pelear, intimidar o portar un arma?
*
Sí
A veces
No
¿Conoce a los amigos de su hijo y las actividades en las que participan o a las que asisten?
*
Sí
A veces
No
Si su hijo adolescente está en una relación, ¿es respetuosa?
*
Sí
A veces
No
N/C
¿Su hija adolescente le informaría si alguien la presionara o la forzara a tener relaciones sexuales?
*
Sí
A veces
No
Condición de vida y seguridad alimenticia
¿Le preocupa su situación de vivienda?
*
Sí
A veces
No
En los últimos 12 meses, ¿le preocupaba que se le acabaran los alimentos antes de tener dinero para comprar más?
*
Sí
A veces
No
En los últimos 12 meses, ¿no le fue suficiente el alimento que compró y no tuvo dinero para obtener más?
*
Sí
A veces
No
Alcohol y drogas
¿Hay alguien en la vida de su hijo adolescente sobre el que le preocupa el uso de alcohol o drogas?
*
Sí
A veces
No
Relación con la familia y los compañeros
¿Los miembros de la familia se llevan bien entre ellos?
*
Sí
A veces
No
¿Su familia hace actividades junta?
*
Sí
A veces
No
¿Su hijo adolescente tiene tareas o responsabilidades en casa?
*
Sí
A veces
No
¿Establece reglas y expectativas claras para su hijo adolescente?
*
Sí
A veces
No
Relación con la comunidad
¿Tiene su hijo adolescente intereses fuera de la escuela?
*
Sí
A veces
No
¿Hay cosas que su hijo adolescente hace y de las que usted está orgulloso?
*
Sí
A veces
No
Desempeño escolar
¿Su hijo adolescente llega a la escuela a tiempo?
*
Sí
A veces
No
¿Su hijo adolescente asiste a la escuela casi todos los días?
*
Sí
A veces
No
¿Reconoce los éxitos de su hijo adolescente y apoya sus esfuerzos?
*
Sí
A veces
No
¿Su hijo adolescente tiene planes para después de la escuela secundaria?
*
Sí
A veces
No
Cómo sobrellevar el estrés y la toma de decisiones
¿Ha hablado con su hijo adolescente sobre las maneras de lidiar con el estrés?
*
Sí
A veces
No
¿Ayuda a su hijo adolescente a tomar decisiones y resolver problemas?
*
Sí
A veces
No
EL CRECIMIENTO Y LOS CAMBIOS DE SU HIJO ADOLESCENTE
Dientes saludables
¿Su hijo adolescente ve al dentista regularmente?
*
Sí
A veces
No
¿Tiene problemas para obtener cuidado dental?
*
Sí
A veces
No
Imagen corporal
¿Tiene alguna preocupación sobre el peso, los hábitos alimenticios o la actividad física de su hijo adolescente?
*
Sí
A veces
No
¿Su hijo adolescente habla sobre engordar o hacer dieta para bajar de peso?
*
Sí
A veces
No
Alimentación saludable
¿Cree usted que su hijo adolescente come alimentos saludables?
*
Sí
A veces
No
¿Tiene alguna dificultad para obtener alimentos saludables para su familia?
*
Sí
A veces
No
¿Comen juntos en familia?
*
Sí
A veces
No
Actividad física y sueño
¿Está su hijo adolescente físicamente activo por lo menos 1 hora al día? Esto incluye correr, practicar deportes o hacer actividades físicas con amigos.
*
Sí
A veces
No
¿Existen oportunidades para ejercitarse de manera segura al aire libre en su vecindario?
*
Sí
A veces
No
¿Usted y su hijo adolescente participan juntos en actividades físicas?
*
Sí
A veces
No
¿Cuánto tiempo su hijo adolescente pasa al frente de la pantalla de forma recreativa cada día?
*
¿Su hijo adolescente tiene un televisor, una computadora, una tableta o un smartphone en su habitación?
*
Sí
A veces
No
¿Su familia ha hecho un plan de uso de los medios de comunicación para ayudar a todos a equilibrar el tiempo dedicado a los medios con otras actividades familiares y personales?
*
Sí
A veces
No
¿Su hijo adolescente tiene una hora regular para acostarse?
*
Sí
A veces
No
¿Cree usted que su hijo adolescente duerme lo suficiente?
*
Sí
A veces
No
EL BIENESTAR EMOCIONAL DE SU HIJO ADOLESCENTE
Estado de ánimo y salud mental
¿Ha notado algún cambio en el peso, los hábitos de sueño o los comportamientos de su hijo adolescente?
*
Sí
A veces
No
¿Está su hijo adolescente frecuentemente irritable?
*
Sí
A veces
No
¿Tiene alguna preocupación sobre la salud emocional de su hijo adolescente, como estar frecuentemente triste o deprimido?
*
Sí
A veces
No
¿Su hijo adolescente se preocupa demasiado o parece demasiado ansioso?
*
Sí
A veces
No
Sexualidad
¿Ha hablado con su hijo adolescente sobre relaciones, citas y sexo?
*
Sí
A veces
No
¿Ha hablado con su hijo sobre su sexualidad?
*
Sí
A veces
No
¿Tienes reglas de la casa sobre restricciones para salir, fiestas, citas y amigos?
*
Sí
A veces
No
¿Sabe dónde están los amigos de su hijo adolescente y qué están haciendo?
*
Sí
A veces
No
ELEGIR COMPORTAMIENTOS SALUDABLES
Actividad sexual
¿Está preocupado por las presiones sexuales de su hijo adolescente?
*
Sí
A veces
No
Uso de sustancias
¿Ha hablado con su hijo adolescente sobre el uso del alcohol y las drogas?
*
Sí
A veces
No
Hasta donde usted sabe, ¿su hijo adolescente consume actualmente alcohol o drogas, o las ha usado en el pasado?
*
Sí
A veces
No
¿Ha discutido las consecuencias si descubre que su hijo adolescente está consumiendo tabaco, alcohol o drogas?
*
Sí
A veces
No
Trauma acústico
¿Su hijo adolescente escucha a menudo música alta?
*
Sí
A veces
No
SEGURIDAD
Uso del cinturón de seguridad y del casco
¿Su hijo adolescente siempre usa cinturón de seguridad de regazo y hombre y un casco para bicicleta?
*
Sí
A veces
No
¿Tiene reglas o restricciones para conducir?
*
Sí
A veces
No
Protección solar
¿Su hijo adolescente usa protector solar?
*
Sí
A veces
No
Seguridad de las armas
¿Hay un arma en su casa o en las casas donde pasa tiempo su hijo adolescente?
*
Sí
A veces
No
Si es así, ¿el arma está descargada y guardada bajo llave?
*
Sí
A veces
No
En caso afirmativo, ¿las municiones se almacenan y guardan bajo llave por separado del arma?
*
Sí
A veces
No
En caso afirmativo, ¿las municiones se almacenan y guardan bajo llave por separado del arma?
*
Sí
A veces
No
En caso afirmativo, ¿las municiones se almacenan y guardan bajo llave por separado del arma?
*
Sí
A veces
No
¿Ha hablado con su hijo adolescente sobre la seguridad de las armas?
*
Sí
A veces
No
