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Forms – Bright Futures Physical 18+ Spanish
CUESTIONARIO PREVIO A LA VISITA DE BRIGHT FUTURES VISITAS MÉDICAS DE 18 HASTA 21 AÑOS
Nombre del Paciente
*
Nombre de pila
Apellido
Fecha de nacimiento del paciente
*
MM slash DD slash YYYY
Fecha
*
MM slash DD slash YYYY
Para brindarle la mejor atención de salud posible, nos gustaría saber cómo están. Nuestras conversaciones con usted son privadas. Esperamos que se sienta libre de hablar abiertamente con nosotros sobre usted y su salud. La información no se comparte con otras personas sin su permiso a menos que nos preocupe que alguien esté en peligro.
La evaluación de la depresión y la evaluación del consumo de tabaco, alcohol o drogas también son parte de esta visita.
Gracias por su tiempo.
¿SOBRE QUÉ QUIERE HABLAR HOY?
¿Tiene alguna inquietud, pregunta o problema sobre el que quiera hablar hoy?
*
Sí
no
Describa:
*
CUÉNTENOS ACERCA DE USTED.
¿Qué es lo que más lo enorgullece de usted?
*
¿Tiene alguna necesidad especial de atención médica?
*
Sí
No
Describa:
*
¿Hubo algún cambio importante reciente en la vida de su familia?
*
Sí,
No
Describa:
*
¿Algún familiar tuvo algún problema médico nuevo desde su última visita?
*
Sí
No
No estoy seguro/a
Describa:
*
¿Vive con alguien que fuma o pasa tiempo en lugares donde se fuma o se consumen cigarrillos electrónicos?
*
Sí
No
No estoy seguro/a
CRECER Y DESARROLLARSE
Marque todos los elementos que usted siente que son verdaderos para usted.
*
Hago cosas que me ayudan a llevar un estilo de vida saludable, como comer alimentos saludables, estar físicamente activo y mantenerme seguro.
Tengo por lo menos un adulto en mi vida a quien sé que puedo acudir si necesito ayuda.
Tengo un amigo o un grupo de amigos con los que me siento cómodo de estar.
Ayudo a otros.
Soy capaz de recuperarme cuando la vida no me acompaña.
Me siento esperanzado y confiado.
Me estoy volviendo más independiente y tomo más de mis propias decisiones.
EVALUACIÓN DE RIESGOS
Anemia
¿Su dieta incluye alimentos ricos en hierro, como carne, cereales fortificados con hierro o frijoles?
*
Sí
No
No estoy seguro/a
¿Come una dieta vegetariana (no come carne roja, pollo, pescado o mariscos)?
*
Sí
No
No estoy seguro/a
Si usted es vegetariano (no come carne roja, pollo, pescado o mariscos), ¿toma un suplemento de hierro?
*
Sí
No
No estoy seguro/a
¿Alguna vez le han diagnosticado anemia ferropénica?
*
Sí
No
No estoy seguro/a
¿Usted o su familia se esfuerzan alguna vez por poner comida en la mesa?
*
Sí
No
No estoy seguro/a
Para las mujeres: ¿Tiene sangrado menstrual excesivo u otra pérdida de sangre?
*
Sí
No
No estoy seguro/a
No aplica
Para las mujeres: ¿Su período dura más de 5 días?
*
Sí
No
No estoy seguro/a
No aplica
Dyslipidemia
¿Tiene padres, abuelos, tías o tíos que hayan tenido un derrame cerebral o un problema cardíaco antes de los 55 años (hombres) o 65 años (mujeres)?
*
Sí
No
No estoy seguro/a
¿Tiene usted un padre con un nivel elevado de colesterol en la sangre (240 mg/dL o más) o que está tomando medicamentos para el colesterol?
*
Sí
No
No estoy seguro/a
¿Fuma cigarrillos o usa cigarrillos electrónicos?
*
Sí
No
No estoy seguro/a
Infecciones de transmisión sexual/VIH
¿Ha tenido alguna vez relaciones sexuales, incluidas las relaciones sexuales o el sexo oral?
*
Sí
No
No estoy seguro/a
¿Tiene sexo sin protección?
*
Sí
No
No estoy seguro/a
¿Tiene relaciones sexuales con múltiples parejas o con parejas anónimas?
*
Sí
No
No estoy seguro/a
¿Es usted o alguna de sus parejas sexuales anteriores o actuales bisexual?
*
Sí
No
No estoy seguro/a
¿Alguna vez ha sido tratado por una infección de transmisión sexual?
*
Sí
No
No estoy seguro/a
¿Alguna de sus parejas sexuales anteriores o actuales está infectada con el VIH o ha consumido drogas inyectables?
*
Sí
No
No estoy seguro/a
¿Intercambia sexo por dinero o drogas o tienes parejas sexuales que lo hacen?
*
Sí
No
No estoy seguro/a
Para los hombres: ¿Alguna vez ha tenido sexo con otros hombres?
*
Sí
No
No estoy seguro/a
No aplica
VIH
¿Usa o ha usado drogas inyectables?
*
Sí
No
No estoy seguro/a
Tuberculosis
¿Está usted infectado con el VIH?
*
Sí
No
No estoy seguro/a
¿Usted o algún miembro de su familia nació o viajó a algún país donde es común la tuberculosis (esto incluye países en África, Asia, América Latina y Europa del Este)?
*
Sí
No
No estoy seguro/a
¿Estuvo usted en contacto con alguna persona que tiene la enfermedad de tuberculosis o que le haya dado positivo la prueba de tuberculosis?
*
Sí
No
No estoy seguro/a
Visión
¿No ha pasado alguna vez un examen de la vista en la escuela?
*
Sí
No
No estoy seguro/a
¿Le preocupa su visión?
*
Sí
No
No estoy seguro/a
¿Tiene problemas con la visión de cerca o de lejos?
*
Sí
No
No estoy seguro/a
¿Tiende a entrecerrar los ojos?
*
Sí
No
No estoy seguro/a
RECOMENDACIONES PREVENTIVAS
¿Cómo van las cosas para usted y su familia?
CÓMO LE ESTÁ YENDO
Violencia interpersonal
¿Se lleva bien con la gente con la que vive?
*
Sí
A veces
No
¿Tiene maneras que le ayuden a lidiar con el enojo?
*
Sí
A veces
No
¿Ha estado involucrado en una pelea en los últimos 12 meses?
*
Sí
A veces
No
¿Conoce a alguien en una pandilla?
*
Sí
A veces
No
¿Pertenece a una pandilla?
*
Sí
A veces
No
¿Alguna vez le han pegado, abofeteado o lastimado físicamente mientras estaba en una cita?
*
Sí
A veces
No
¿Alguna vez lo han tocado de una manera sexual en contra de sus deseos o sin su consentimiento?
*
Sí
A veces
No
¿Alguna vez ha sido forzado a tener relaciones sexuales?
*
Sí
A veces
No
¿Ha tenido una relación con una persona que lo amenaza físicamente o lo lastima?
*
Sí
A veces
No
¿Se siente amenazado por alguien?
*
Sí
A veces
No
¿Le preocupa que pueda lastimar a alguien más?
*
Sí
A veces
No
Condición de vida y seguridad alimenticia
¿Se siente seguro en su situación de vivienda actual?
*
Sí
A veces
No
En los últimos 12 meses, ¿le preocupaba que se le acabaran los alimentos antes de tener dinero para comprar más?
*
Sí
A veces
No
En los últimos 12 meses, ¿no le fue suficiente el alimento que compró y no tuvo dinero para obtener más?
*
Sí
A veces
No
Tabaco, cigarrillos electrónicos, alcohol y drogas
¿Hay alguien en su vida a quien le preocupe el consumo de tabaco, alcohol o drogas?
*
Sí
A veces
No
Relación con la familia y los compañeros
¿Tiene un amigo íntimo?
*
Sí
A veces
No
¿Se lleva bien con los miembros de su familia?
*
Sí
A veces
No
Relación con la comunidad
¿Tiene actividades que le gusta hacer después de la escuela o en el trabajo o los fines de semana?
*
Sí
A veces
No
¿Ayuda a otros en casa, en la escuela o en su comunidad?
*
Sí
A veces
No
Desempeño escolar
¿Se ha graduado de la escuela secundaria o ha completado un GED?
*
Sí
A veces
No
¿Tiene planes para el trabajo o la escuela?
*
Sí
A veces
No
Cómo sobrellevar el estrés y la toma de decisiones
¿Se siente realmente estresado todo el tiempo?
*
Sí
A veces
No
¿Tiene estrategias para reducir o aliviar su estrés?
*
Sí
A veces
No
SU VIDA DIARIA
Dientes saludables
¿Se cepilla los dientes dos veces al día?
*
Sí
A veces
No
¿Usa hilo dental una vez al día?
*
Sí
A veces
No
¿Ve al dentista regularmente?
*
Sí
A veces
No
¿Tiene problemas para acceder al cuidado dental?
*
Sí
A veces
No
Imagen corporal
¿Tiene alguna preocupación acerca de su peso?
*
Sí
A veces
No
¿Actualmente está haciendo algo para tratar de aumentar o perder peso?
*
Sí
A veces
No
Alimentación saludable
¿Tiene acceso a opciones de alimentación saludable en casa y en la escuela?
*
Sí
A veces
No
¿Come frutas y verduras todos los días?
*
Sí
A veces
No
¿Consume leche, yogur, queso u otros alimentos que contengan calcio todos los días?
*
Sí
A veces
No
¿Bebe jugo, gaseosas, bebidas para deportistas o bebidas energéticas?
*
Sí
A veces
No
¿Alguna vez se saltea comidas?
*
Sí
A veces
No
¿Come con su familia?
*
Sí
A veces
No
Actividad física y sueño
¿Está físicamente activo la mayoría de los días? Esto incluye correr, practicar deportes o hacer actividades físicas con amigos.
*
Sí
A veces
No
¿Cuánto tiempo pasa usted en la pantalla cada día sin relación con el trabajo o la escuela?
*
¿Tiene una hora regular para acostarse?
*
Sí
A veces
No
¿Tiene problemas para dormir por la noche o para levantarse por la mañana?
*
Sí
A veces
No
Transición a la atención médica de adultos
¿Se siente seguro de su capacidad para comenzar a ver a un médico de adultos?
*
Sí
A veces
No
¿Tiene cobertura de seguro de salud?
*
Sí
A veces
No
¿Conoce sus condiciones médicas, medicamentos, alergias y antecedentes familiares?
*
Sí
A veces
No
BIENESTAR EMOCIONAL
Estado de ánimo y salud mental
¿Se hace daño a sí mismo, por ejemplo, al cortarse, golpearse o pellizcarse?
*
Sí
A veces
No
Sexualidad
¿Tiene alguna pregunta sobre su identidad de género?
*
Sí
A veces
No
ELEGIR COMPORTAMIENTOS SALUDABLES
Relaciones románticas y actividad sexual
Si ha tenido relaciones románticas, ¿se ha sentido siempre seguro y respetado?
*
Sí
A veces
No
¿Alguna vez ha tenido sexo, incluidos sexo oral, vaginal o anal?
*
Sí
A veces
No
¿Ha tenido múltiples parejas en el último año?
*
Sí
A veces
No
¿Ha tenido pareja masculina y femenina?
*
Sí
A veces
No
¿Usted y su pareja usan condones todas las veces?
*
Sí
A veces
No
¿Utilizan usted y su pareja siempre otro método anticonceptivo junto con un condón?
*
Sí
A veces
No
¿Conoce sobre la anticoncepción de emergencia?
*
Sí
A veces
No
Tabaco, cigarrillos electrónicos, alcohol, y drogas recetadas o en la calle
¿Fuma cigarrillos o usa cigarrillos electrónicos?
*
Sí
A veces
No
¿Mastica tabaco o usa otros productos de tabaco?
*
Sí
A veces
No
¿Bebe alcohol?
*
Sí
A veces
No
¿Ha consumido drogas, incluidos marihuana, drogas callejeras, inhalantes o esteroides?
*
Sí
A veces
No
¿Alguna vez ha tomado medicamentos recetados que no le fueron dados por una condición médica?
*
Sí
A veces
No
Trauma acústico
¿Utiliza tapones para los oídos o auriculares con cancelación de sonido para proteger su audición de ruidos fuertes o en conciertos?
*
Sí
A veces
No
¿Escucha a menudo música alta?
*
Sí
A veces
No
MANTENERSE SEGURO
Uso del cinturón de seguridad y del casco
¿Siempre usa un cinturón de seguridad de regazo y hombros?
*
Sí
A veces
No
¿Siempre usa un casco para proteger su cabeza cuando anda en bicicleta, patineta o motocicleta o un todoterreno?
*
Sí
A veces
No
¿Alguna vez usa su teléfono o tableta mientras conduce, incluso en las señales de alto?
*
Sí
A veces
No
¿Tiene a alguien a quien pueda llamar para que lo lleve si se siente inseguro conduciendo o con quien viajar?
*
Sí
A veces
No
Protección solar
¿Utiliza protector solar?
*
Sí
A veces
No
¿Visita salones de bronceado?
*
Sí
A veces
No
Seguridad de las armas
¿Tiene acceso a armas?
*
Sí
A veces
No
¿Ha llevado un arma a la escuela o al trabajo?
*
Sí
A veces
No
En caso afirmativo, ¿las municiones se almacenan y guardan bajo llave por separado del arma?
*
Sí
A veces
No
En caso afirmativo, ¿las municiones se almacenan y guardan bajo llave por separado del arma?
*
Sí
A veces
No
