Forms – Bright Futures Physical 5yrs Spanish

CUESTIONARIO PREVIO A LA VISITA DE BRIGHT FUTURES VISITA MÉDICA DEL 5 AÑO

Nombre del Paciente*
Nombre de pila Apellido

Fecha de nacimiento del paciente*
MM slash DD slash YYYY

Fecha*
MM slash DD slash YYYY

Para brindarle a usted y a su hijo la mejor atención de salud posible, nos gustaría saber cómo están. Responda todas las preguntas. Muchas gracias.

¿SOBRE QUÉ QUIERE HABLAR HOY?

¿Tiene alguna inquietud, pregunta o problema sobre el que quiera hablar hoy?*

Sí

No

Describa:*

CUÉNTENOS SOBRE SU HIJO Y SU FAMILIA.

¿Qué es lo que más la entusiasma o encanta de su hijo?*

¿Su hijo tiene alguna necesidad especial?*

Sí

No

Describa:*

¿Hubo algún cambio importante reciente en la vida de su hijo o en la de su familia?*

Sí

No

Describa:*

¿Algún familiar de su hijo tuvo algún problema médico nuevo desde su última visita?*

Sí

No

No estoy seguro/a

Describa:*

¿Su hijo vive con alguien que fuma o pasa tiempo en lugares donde se fuma o se consumen cigarrillos electrónicos?*

Sí

No

No estoy seguro/a

EL CRECIMIENTO Y DESARROLLO DEL NIÑO

¿Tiene inquietudes específicas acerca del desarrollo, aprendizaje o comportamiento de su hijo?*

Sí

No

Describa:*

Marque cada uno de los puntos que son verdaderos para su hijo.*
Está empezando a saltar.
Caminar en puntas de pie cuando se le pide.
Atrapar una pelota que rebota con 2 manos.
Copiar un triángulo.
Dibujar una persona de 6 partes.
Copiar el nombre de pila.
Cortar bien con tijeras.
Untar con un cuchillo.
Vestirse y desvestirse sin ayuda.
Orinar y tener una evacuación intestinal por su cuenta.
Está seco durante todo el día.
Contar una historia de 2 frases o más.
Siga las instrucciones para 4 preposiciones individuales, tales como sobre, debajo, detrás y delante de.
Jugar e interactuar con los compañeros.
Contestar las preguntas de “por qué”.
Contar 5 objetos.
Nombrar 3 o más números individuales.
Nombrar 4 o más letras en orden alfabético.
Escribir 2 o más letras.

EVALUACIÓN DE RIESGOS

Anemia

¿La dieta de su hijo incluye alimentos ricos en hierro, como carne, cereales fortificados con hierro o frijoles?*

Sí

No

No estoy seguro/a

¿Usted se esfuerza alguna vez por poner comida en la mesa?*

Sí

No

No estoy seguro/a

Plomo

¿Su hijo vive o visita una casa o instalación de cuidado infantil con un peligro identificado de plomo o una casa construida antes de 1960 que está en malas condiciones o que fue renovada en los últimos 6 meses?*

Sí

No

No estoy seguro/a

Salud bucal

¿Su hijo tiene un dentista?*

Sí

No

No estoy seguro/a

¿La fuente de agua principal de su hijo contiene fluoruro?*

Sí

No

No estoy seguro/a

Tuberculosis

¿Su hijo o algún miembro de su familia nació o viajó a algún país donde es común la tuberculosis (esto incluye países en África, Asia, América Latina y Europa del Este)?*

Sí

No

No estoy seguro/a

¿Su hijo estuvo en contacto con alguna persona que tiene la enfermedad de tuberculosis o que le haya dado positivo la prueba de tuberculosis?*

Sí

No

No estoy seguro/a

¿Su hijo está infectado con VIH?*

Sí

No

No estoy seguro/a

RECOMENDACIONES PREVENTIVAS

¿Cómo está usted, su hijo y su familia?

LA SALUD Y EL BIENESTAR DE SU FAMILIA

Violencia en el vecindario y en la familia (intimidación y peleas)

¿Hay informes frecuentes de violencia en su comunidad o escuela?*

Sí

No

¿Alguna vez su hijo ha sido acosado o lastimado físicamente por alguien?*

Sí

No

¿Alguna vez su hijo ha intimidado o ha sido agresivo con otros?*

Sí

No

Seguridad alimentaria

En los últimos 12 meses, ¿le preocupó quedarse sin alimentos antes de tener dinero para comprar más?*

Sí

No

En los últimos 12 meses, ¿no le fue suficiente el alimento que compró y no tuvo dinero para obtener más?*

Sí

No

Alcohol y drogas

¿Hay alguien en la vida de su hijo sobre el que le preocupa el uso de alcohol o drogas?*

Sí

No

Seguridad emocional y autoestima

¿Su hijo generalmente parece feliz?*

Sí

No

¿Hay cosas que su hijo hace muy bien o de las que está orgulloso?*

Sí

No

Relación con la familia

¿Los miembros de la familia se llevan bien entre ellos?*

Sí

No

¿Su familia hace actividades junta?*

Sí

No

REGLAS Y RUTINAS FAMILIARES

¿Su hijo tiene tareas o responsabilidades en casa?*

Sí

No

¿Hay reglas y expectativas claras para su hijo?*

Sí

No

Cuando su hijo rompe las reglas, ¿es usted coherente con las consecuencias y la disciplina?*

Sí

No

¿Le hace saber a su hijo cuándo se está portando bien?*

Sí

No

¿Tiene su hijo problemas para lidiar con los sentimientos de enojo?*

Sí

No

¿Ayuda a su hijo a controlar su ira?*

Sí

No

ESCUELA

¿Su hijo asistió a un programa preescolar?*

Sí

No

¿Su hijo ha comenzado la escuela primaria?*

Sí

No

¿Tiene alguna preocupación sobre la experiencia escolar de su hijo?*

Sí

No

N/C

¿Puede usted asistir a actividades o funciones en la escuela de su hijo?*

Sí

No

N/C

¿Está su hijo involucrado en actividades después de la escuela?*

Sí

No

N/C

¿Recibe su hijo algún servicio de educación especial?*

Sí

No

MANTENERSE SALUDABLE

Dientes saludables

¿Su hijo se cepilla los dientes dos veces al día?*

Sí

No

¿Ve su hijo al dentista dos veces al año?*

Sí

No

Nutrición

¿Tiene alguna preocupación sobre la alimentación de su hijo? Esto incluye beber suficiente leche y comer verduras y frutas.*

Sí

No

¿Su hijo toma refrescos, jugos u otras bebidas endulzadas?*

Sí

No

¿Su hijo desayuna todos los días?*

Sí

No

Actividad física

¿Está su hijo físicamente activo por lo menos 1 hora todos los días? Esto incluye correr, practicar deportes o juegos activos con amigos.*

Sí

No

¿Cuánto tiempo pasa su hijo todos los días viendo la televisión, jugando videojuegos o usando computadoras, tabletas o smartphones (sin contar las tareas escolares)?*

¿Su hijo tiene un televisor o un dispositivo conectado a Internet en su habitación?*

Sí

No

¿Su familia ha hecho un plan de uso de los medios de comunicación para ayudar a todos a equilibrar el tiempo dedicado a los medios con otras actividades familiares y personales?*

Sí

No

¿Su hijo tiene problemas para dormir o se despierta durante la noche?*

Sí

No

¿Su hijo tiene una hora regular para acostarse?*

Sí

No

SEGURIDAD

Seguridad en el automóvil

¿Su hijo está bien sujeto en un asiento de seguridad para automóvil o en un asiento elevado con cinturón de seguridad en el asiento trasero cada vez que viaja en un vehículo?*

Sí

No

¿Todos los demás en el vehículo siempre usan un cinturón de seguridad para el regazo y el hombro, un asiento elevado o un asiento de seguridad para el automóvil?*

Sí

No

Seguridad al aire libre

¿Su hijo usa siempre un casco para proteger su cabeza cuando anda en bicicleta, patina o hace otras actividades al aire libre?*

Sí

No

¿Conoce su hijo hábitos de seguridad en la calle, como detenerse en la acera, mirar a ambos lados y nunca cruzar la calle sin un adulto?*

Sí

No

¿Su hijo sabe nadar?*

Sí

No

¿Su hijo sabe que siempre debe tener a un adulto vigilándolo en el agua y que nunca debe nadar solo?*

Sí

No

¿Su hijo siempre usa protector solar cuando juega al aire libre?*

Sí

No

Seguridad contra incendios en el hogar

¿Tiene detectores de humo en funcionamiento instalados en todos los niveles de su casa?*

Sí

No

¿Tiene detectores/alarmas de monóxido de carbono en su casa?*

Sí

No

¿Tiene un plan de escape de emergencia en caso de incendio?*

Sí

No

¿Sabe su hijo qué hacer si suena la alarma de incendio?*

Sí

No

Seguridad de las armas

¿Alguien en su casa o en las casas donde su hijo pasa el tiempo tiene un arma?*

Sí

No

Si es así, ¿el arma está descargada y guardada bajo llave?*

Sí

No

En caso afirmativo, ¿las municiones se almacenan y guardan bajo llave por separado del arma?*

Sí

No

¿Ha hablado con su hijo sobre la seguridad de las armas?*

Sí

No

Daños por parte de los adultos

¿Le ha enseñado a hija que nunca está bien que un adulto le diga a un niño que guarde secretos a sus padres?*

Sí

No

¿Sabe su hija que nunca está bien que un niño mayor o un adulto pida ver sus partes privadas?*

Sí

No

De acuerdo con Bright Futures: Guidelines for Health Supervision of Infants, Children, and Adolescents, 4th Edition

Para obtener más información, diríjase a https://brightfutures.aap.org.