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860-437-4550
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Influenza VACCINE CONSENT Form-SPANISH
La vacuna contra la influenza 2024-25
Nombre de paciente
(Required)
Nombre
Apellido
Fecha de nacimiento
(Required)
MM slash DD slash YYYY
Nombre de proveedor primario
(Required)
Relación al paciente
(Required)
Yo mismo
Mi hijo/a
Nombre de escuela
(Required)
Grado
(Required)
Nombre del padre/tutor
(Required)
Nombre
Apellido
Número de teléfono del padre / tutor
(Required)
Quiero que la enfermera de SBHC le dé a mi hijo la vacuna contra la gripe.
(Required)
Sí
No
Si desea estar presente para la vacuna de su hijo, llame al 860-437-4550 para programar una cita. De lo contrario, se establecerá un horario para administrar la vacuna durante el día escolar sin la presencia de un padre.
Las vacunas están disponibles solo con cita previa. Llame al 860-437-4550 para programar una cita con nuestra Clínica Community Bridge ubicada en 7 Vauxhall Street, New London, Connecticut.
Consentimiento de la vacuna (niño)
(Required)
Me gustaría que mi hijo reciba la vacuna inyectable contra la influenza (inactivada)
Me gustaría que mi hijo reciba la vacuna en aerosol nasal contra la influenza (viva)
Consentimiento de la vacuna (Yo mismo)
(Required)
Me gustaría recibir la vacuna inyectable contra la influenza (inactivada)
Me gustaría recibir la vacuna en aerosol nasal contra la influenza (viva)
El paciente tiene
(Required)
tiene seguro privado
tiene HUSKY/Medicaid
no tiene seguro
es nativo americano o nativo de Alaska
Preguntas De Salud
¿El paciente tiene asma o sibilancias en los últimos 12 meses?
(Required)
Sí
No
¿Es el paciente alérgico a los huevos?
(Required)
Sí
No
¿Ha tenido el paciente alguna vez el síndrome de Guillain-Barré?
(Required)
Sí
No
¿Hay alguien en el hogar del paciente que tenga un sistema inmunitario deficiente?
(Required)
Sí
No
¿Ha recibido el paciente alguna vez una vacuna contra la influenza?
(Required)
Sí
No *
*Si su hijo tiene menos de 9 años y nunca se vacunó contra la influenza, Se necesitan 2 dosis con un mes de diferencia.
¿Ha tenido el paciente alguna vez una mala reacción a la vacuna contra la influenza?
(Required)
Sí
No
Haga clic aquí para revisar la declaración de información sobre la vacuna contra la influenza (gripe) (en vivo, intranasal).
Haga clic aquí para revisar la declaración de información sobre la vacuna contra la influenza (gripe) (inactivada o recombinante).
Reconocimiento de VIS
(Required)
He leído o me han explicado la información sobre la vacuna contra la influenza de la Declaración de información sobre la vacuna (VIS). He tenido la oportunidad de hacer preguntas que fueron respondidas a mi entera satisfacción. Entiendo los beneficios y riesgos de la vacuna contra la influenza y pido que me la administren a mí o a la persona nombrada anteriormente por quien estoy autorizado a realizar esta solicitud
Para visitas a la Clínica Médica de Child and Family Agency of Southeastern CT, Inc. (CFA):
Doy permiso para que mi seguro sea facturado en el momento de la visita. Entiendo que habrá una escala móvil disponible para aquellos que no tengan seguro. Autorizo la divulgación de cualquier información médica necesaria para procesar mi reclamo. También autorizo el pago de beneficios de salud a Child & Family Agency por los servicios dados. Entiendo y reconozco que he leído y entiendo este consentimiento.
Firma del paciente o padre / tutor
(Required)
Relación con el paciente (si es <18 años):
Fecha
(Required)
MM slash DD slash YYYY
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