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Influenza VACCINATION CONSENT Form-SPANISH
Formulario de Consentimiento de Vacunación contra la Influenza
Nombre del Cliente
(Required)
Nombre
Apellido
Fecha de Nacimiento
(Required)
El cliente es (seleccione una opción):
(Required)
Yo
Mi Hijo o Dependiente
El cliente (marque uno o más):
Tiene Seguro Privado
Tiene HUSKY/Medicaid
No Tiene Seguro
Es Indígena Estadounidense o Nativo de Alaska
Nombre del Padre/Madre/Tutor Legal
(Required)
Nombre
Apellido
Teléfono del Padre/Madre/Tutor Legal
(Required)
Escuela a la que Asiste el Cliente
(Required)
Grado/maestro/a
(Required)
Seleccione una de las siguientes opciones:
(Required)
Quiero estar presente para la vacunación contra la influenza de mi hijo/a. Por favor, llámeme para programar una cita para la vacunación contra la influenza de mi hijo/a.
No quiero estar presente para la vacunación contra la influenza de mi hijo/a. Por favor, programe su cita durante el horario escolar sin la presencia de un padre/madre/tutor legal.
Preguntas de Salud
¿El cliente tiene asma o ha tenido sibilancias en los últimos 12 meses?
(Required)
Sí
No
¿El cliente es alérgico a los huevos?
(Required)
Sí
No
¿El cliente ha tenido alguna vez el síndrome de Guillain-Barré?
(Required)
Sí
No
¿Hay alguna persona en el hogar del cliente que tenga un sistema inmunitario debilitado?
(Required)
Sí
No
¿El cliente ha recibido alguna vez la vacuna contra la influenza?
(Required)
Sí
No*
*Si el cliente tiene menos de 9 años y nunca ha recibido una vacuna contra la influenza, se necesitan 2 dosis con un mes de diferencia.
¿El cliente ha tenido una reacción adversa a una vacuna contra la influenza?
(Required)
Sí
No
Consentimiento para la inyección (menor de edad)
(Required)
Quiero que mi hijo/a reciba la vacuna inyectable contra la influenza (inactivada)
Quiero que mi hijo/a reciba la vacuna contra la influenza en aerosol nasal (vivo)
Haga clic aquí o copie el enlace para revisar la hoja informativa sobre la vacuna contra la influenza (Fu) (vivo, intranasal):
Haga clic aquí o copie el enlace para revisar la hoja informativa sobre la vacuna contra la influenza (Fu) (inactivada o recombinante):
Reconocimiento de la Declaración de Información sobre Vacunas (VIS)
He leído o me han explicado la información sobre la vacuna contra la influenza incluida en la VIS adjunta. He tenido la oportunidad de hacer preguntas que fueron respondidas satisfactoriamente. Creo que comprendo los beneficios y riesgos de la vacuna contra la influenza y solicito que se administre la vacuna a mí o a la persona mencionada anteriormente, para quien estoy autorizado/a a realizar esta solicitud.
Firma del Padre/Madre/Tutor Legal (si el cliente es menor de 18 años)
Firma del cliente
(Required)
Signature Date
(Required)
