Formulario de inscripción para nuevos pacientes en nuestros Centros de salud basados en la escuela. (rev 20230612)
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Doy permiso para que mi hijo/yo (<18 años) obtenga servicios de salud de rutina en el Centro de Salud Escolar.
DIVULGACIÓN DE INFORMACIÓN Y AUTORIZACIÓN DE PAGO Autorizo la divulgación de cualquier información médica o de salud conductual necesaria para procesar mi reclamo. También autorizo el pago de beneficios de salud a Child and Family of Southeastern Connecticut, Inc. (CFA) por los servicios prestados.
CONSENTIMIENTO Y RECONOCIMIENTO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD Entiendo y reconozco que he leído y comprendo este consentimiento y que he recibido el Aviso de Prácticas de Privacidad de CFA actualmente en vigor. forms.childandfamilyagency.org/privacy-practices-spanish/ Entiendo que la información sobre cómo CFA usará y divulgará mi información se puede encontrar en el Aviso de Prácticas de Privacidad de CFA. https://forms.childandfamilyagency.org/privacy-practices-spanish/ Entiendo que mi consentimiento es efectivo mientras CFA mantenga mi información de salud protegida.
AUTORIZACIÓN PARA INTERCAMBIO DE INFORMACIÓN DE SALUD Y EDUCACIÓN Doy permiso para permitir que CFA intercambie información según sea necesario con el proveedor de atención primaria del cliente, la enfermera escolar y el personal clave de la escuela para cuidar de manera efectiva a mi hijo. Entiendo que los proveedores médicos y de salud conductual de SBHC pueden comunicarse entre sí sobre la atención del cliente.
La red del sistema HIE brinda a los practicantes profesionales participantes acceso a información médica y de salud conductual pasada y presente para tomar mejores decisiones y coordinar mejor la atención entre sus equipos de atención.
El sistema HIE se toma muy en serio su privacidad y seguridad. El sistema HIE no almacena ninguno de sus datos de salud/clínicos y utiliza encriptación de extremo a extremo para ayudar a garantizar que sus datos estén seguros al enviarlos. Solo aquellos involucrados en su atención pueden ver su información.
Al firmar abajo, entiendo y reconozco lo siguiente: