Trauma history screen Caregiver (THS) spanish

Trauma History Screen – Caregiver – Spanish

20210505

Evaluación del Historial de Trauma
Nombre del cliente*
Nombre Appellido
Fecha de nacimento del cliente*
MM slash DD slash YYYY
Fecha*
MM slash DD slash YYYY
Instrucciones: Pregunte cuántas veces cada una de las siguientes situaciones le sucedió a su hijo/a. Después cuánto le afecto al niño/a esa situación en ese momento y cuánto le está afectando ahora.
¿Cuantas veces esto pasa?
¿Alguna vez sua niño/a…?
1. ¿Ha visto o ha estado envuelto en un accidente muy serio?*
- Nunca
- Una vez
- 2-3 veces
- 4-10 veces
- 10+ veces
2. ¿Ha tenido algún conocido gravemente herido o enfermo al bordo de la muerte?*
- Nunca
- Una vez
- 2-3 veces
- 4-10 veces
- 10+ veces
3. ¿Ha conocido a alguien que haya muerto?*
- Nunca
- Una vez
- 2-3 veces
- 4-10 veces
- 10+ veces
4. ¿Ha estado tan gravemente enfermo/a que el médico o usted llegó a pensar que iba a morir?*
- Nunca
- Una vez
- 2-3 veces
- 4-10 veces
- 10+ veces
5. ¿Ha sido separado inesperadamente de las personas de quienes depende para recibir afecto y seguridad por varios días?*
- Nunca
- Una vez
- 2-3 veces
- 4-10 veces
- 10+ veces
6. ¿Ha tenido a alguien cercano que ha tratado de hacerse daño o suicidarse?*
- Nunca
- Una vez
- 2-3 veces
- 4-10 veces
- 10+ veces
7. ¿Ha sido amenazado de ó recibido a algún daño físico?*
- Nunca
- Una vez
- 2-3 veces
- 4-10 veces
- 10+ veces
8. ¿Ha sido victima de robo ó ha presenciado un robo?*
- Nunca
- Una vez
- 2-3 veces
- 4-10 veces
- 10+ veces
9. ¿Ha sido secuestrado por alguien?*
- Nunca
- Una vez
- 2-3 veces
- 4-10 veces
- 10+ veces
10. ¿Ha visto o estado en un tornado, terremoto, huracán ó un incendio?*
- Nunca
- Una vez
- 2-3 veces
- 4-10 veces
- 10+ veces
11. ¿Ha sido atacado por un perro ó algún otro animal?*
- Nunca
- Una vez
- 2-3 veces
- 4-10 veces
- 10+ veces
12. ¿Ha visto o escuchado gente peleando físicamente o amenazándose con hacerse daño?*
- Nunca
- Una vez
- 2-3 veces
- 4-10 veces
- 10+ veces
13. ¿Ha visto ó escuchado a alguien disparar un arma de fuego, usar un puñal, ó usar otra arma?*
- Nunca
- Una vez
- 2-3 veces
- 4-10 veces
- 10+ veces
14. ¿Ha visto a un miembro de la familia ser arrestado ó en la cárcel?*
- Nunca
- Una vez
- 2-3 veces
- 4-10 veces
- 10+ veces
15. ¿Ha vivido algún periodo de sua vida cuando no ha recibido cuidados básicos apropiados? (comida, ropa, ó un lugar para vivir)*
- Nunca
- Una vez
- 2-3 veces
- 4-10 veces
- 10+ veces
16. ¿Ha sido forzado a ver ó a hacer algo sexual?*
- Nunca
- Una vez
- 2-3 veces
- 4-10 veces
- 10+ veces
17. ¿Ha visto, oído a otra persona ser forzado a hacer algo sexual?*
- Nunca
- Una vez
- 2-3 veces
- 4-10 veces
- 10+ veces
18. ¿Ha visto gente usando drogas? (fumando, oliendo o inyectándose)*
- Nunca
- Una vez
- 2-3 veces
- 4-10 veces
- 10+ veces
19. ¿Ha presenciado alguna situación amenazante donde el/ella pensó que alguien podería resultar herido ó muerto?*
- Nunca
- Una vez
- 2-3 veces
- 4-10 veces
- 10+ veces
Describe*
¿Cuanto le afectó a el/ella la peor vez que esto sucedió?
1. ¿Ha visto o ha estado envuelto en un accidente muy serio?*
- Nada
- Muy Poco
- Moderadamente
- Mucho
- Extremadamente
2. ¿Ha tenido algún conocido gravemente herido o enfermo al bordo de la muerte?*
- Nada
- Muy Poco
- Moderadamente
- Mucho
- Extremadamente
3. ¿Ha conocido a alguien que haya muerto?*
- Nada
- Muy Poco
- Moderadamente
- Mucho
- Extremadamente
4. ¿Ha estado tan gravemente enfermo/a que el médico o usted llegó a pensar que iba a morir?*
- Nada
- Muy Poco
- Moderadamente
- Mucho
- Extremadamente
5. ¿Ha sido separado inesperadamente de las personas de quienes depende para recibir afecto y seguridad por varios días?*
- Nada
- Muy Poco
- Moderadamente
- Mucho
- Extremadamente
6. ¿Ha tenido a alguien cercano que ha tratado de hacerse daño o suicidarse?*
- Nada
- Muy Poco
- Moderadamente
- Mucho
- Extremadamente
7. ¿Ha sido amenazado de ó recibido a algún daño físico?*
- Nada
- Muy Poco
- Moderadamente
- Mucho
- Extremadamente
8. ¿Ha sido victima de robo ó ha presenciado un robo?*
- Nada
- Muy Poco
- Moderadamente
- Mucho
- Extremadamente
9. ¿Ha sido secuestrado por alguien?*
- Nada
- Muy Poco
- Moderadamente
- Mucho
- Extremadamente
10. ¿Ha visto o estado en un tornado, terremoto, huracán ó un incendio?*
- Nada
- Muy Poco
- Moderadamente
- Mucho
- Extremadamente
11. ¿Ha sido atacado por un perro ó algún otro animal?*
- Nada
- Muy Poco
- Moderadamente
- Mucho
- Extremadamente
12. ¿Ha visto o escuchado gente peleando físicamente o amenazándose con hacerse daño?*
- Nada
- Muy Poco
- Moderadamente
- Mucho
- Extremadamente
13. ¿Ha visto ó escuchado a alguien disparar un arma de fuego, usar un puñal, ó usar otra arma?*
- Nada
- Muy Poco
- Moderadamente
- Mucho
- Extremadamente
14. ¿Ha visto a un miembro de la familia ser arrestado ó en la cárcel?*
- Nada
- Muy Poco
- Moderadamente
- Mucho
- Extremadamente
15. ¿Ha vivido algún periodo de sua vida cuando no ha recibido cuidados básicos apropiados? (comida, ropa, ó un lugar para vivir)*
- Nada
- Muy Poco
- Moderadamente
- Mucho
- Extremadamente
16. ¿Ha sido forzado a ver ó a hacer algo sexual?*
- Nada
- Muy Poco
- Moderadamente
- Mucho
- Extremadamente
17. ¿Ha visto, oído a otra persona ser forzado a hacer algo sexual?*
- Nada
- Muy Poco
- Moderadamente
- Mucho
- Extremadamente
18. ¿Ha visto gente usando drogas? (fumando, oliendo o inyectándose)*
- Nada
- Muy Poco
- Moderadamente
- Mucho
- Extremadamente
19. ¿Ha presenciado alguna situación amenazante donde el/ella pensó que alguien podería resultar herido ó muerto?*
- Nada
- Muy Poco
- Moderadamente
- Mucho
- Extremadamente
Describe*
¿Cuánto le molesta esta situación su hijo/a ahora?
1. ¿Ha visto o ha estado envuelto en un accidente muy serio?*
- Nada
- Muy Poco
- Moderadamente
- Mucho
- Extremadamente
2. ¿Ha tenido algún conocido gravemente herido o enfermo al bordo de la muerte?*
- Nada
- Muy Poco
- Moderadamente
- Mucho
- Extremadamente
3. ¿Ha conocido a alguien que haya muerto?*
- Nada
- Muy Poco
- Moderadamente
- Mucho
- Extremadamente
4. ¿Ha estado tan gravemente enfermo/a que el médico o usted llegó a pensar que iba a morir?*
- Nada
- Muy Poco
- Moderadamente
- Mucho
- Extremadamente
5. ¿Ha sido separado inesperadamente de las personas de quienes depende para recibir afecto y seguridad por varios días?*
- Nada
- Muy Poco
- Moderadamente
- Mucho
- Extremadamente
6. ¿Ha tenido a alguien cercano que ha tratado de hacerse daño o suicidarse?*
- Nada
- Muy Poco
- Moderadamente
- Mucho
- Extremadamente
7. ¿Ha sido amenazado de ó recibido a algún daño físico?*
- Nada
- Muy Poco
- Moderadamente
- Mucho
- Extremadamente
8. ¿Ha sido victima de robo ó ha presenciado un robo?*
- Nada
- Muy Poco
- Moderadamente
- Mucho
- Extremadamente
9. ¿Ha sido secuestrado por alguien?*
- Nada
- Muy Poco
- Moderadamente
- Mucho
- Extremadamente
10. ¿Ha visto o estado en un tornado, terremoto, huracán ó un incendio?*
- Nada
- Muy Poco
- Moderadamente
- Mucho
- Extremadamente
11. ¿Ha sido atacado por un perro ó algún otro animal?*
- Nada
- Muy Poco
- Moderadamente
- Mucho
- Extremadamente
12. ¿Ha visto o escuchado gente peleando físicamente o amenazándose con hacerse daño?*
- Nada
- Muy Poco
- Moderadamente
- Mucho
- Extremadamente
13. ¿Ha visto ó escuchado a alguien disparar un arma de fuego, usar un puñal, ó usar otra arma?*
- Nada
- Muy Poco
- Moderadamente
- Mucho
- Extremadamente
14. ¿Ha visto a un miembro de la familia ser arrestado ó en la cárcel?*
- Nada
- Muy Poco
- Moderadamente
- Mucho
- Extremadamente
15. ¿Ha vivido algún periodo de sua vida cuando no ha recibido cuidados básicos apropiados? (comida, ropa, ó un lugar para vivir)*
- Nada
- Muy Poco
- Moderadamente
- Mucho
- Extremadamente
16. ¿Ha sido forzado a ver ó a hacer algo sexual?*
- Nada
- Muy Poco
- Moderadamente
- Mucho
- Extremadamente
17. ¿Ha visto, oído a otra persona ser forzado a hacer algo sexual?*
- Nada
- Muy Poco
- Moderadamente
- Mucho
- Extremadamente
18. ¿Ha visto gente usando drogas? (fumando, oliendo o inyectándose)*
- Nada
- Muy Poco
- Moderadamente
- Mucho
- Extremadamente
19. ¿Ha presenciado alguna situación amenazante donde el/ella pensó que alguien podería resultar herido ó muerto?*
- Nada
- Muy Poco
- Moderadamente
- Mucho
- Extremadamente
Describe*
20. ¿Cuál de las situaciones le causa mayor molestia AHORA? ¿Hace cuánto tiempo ocurrio?*
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Evaluación del Historial de Trauma

Instrucciones: Pregunte cuántas veces cada una de las siguientes situaciones le sucedió a su hijo/a. Después cuánto le afecto al niño/a esa situación en ese momento y cuánto le está afectando ahora.

¿Cuantas veces esto pasa?

¿Alguna vez sua niño/a…?

¿Cuanto le afectó a el/ella la peor vez que esto sucedió?

¿Cuánto le molesta esta situación su hijo/a ahora?

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