Toda la información en este registro debe estar fechada y firmada antes de que su hijo pueda recibir servicios de los Centros de Salud Escolar (SBHC) en Child and Family Agency of Southeastern Connecticut, Inc. (CFA). Si el estudiante es mayor de 18 años, puede firmar su propio formulario de permiso. La información sobre raza u origen étnico es requerida por el Estado y se utilizara solo con fines estadísticos.

INFORMACIÓN DEL ESTUDIANTE

Nombre legal completo (de la persona que recibirá los servicios)*

Primer nombre Apellido

Fecha de nacimiento*

Grado del estudiante*

Escuela a la que asiste la persona que recibe servicios (marque la casilla al lado de la escuela) :*

Dirección*

Dirección Dirección Línea 2 Ciudad Estado Código Postal

Sexo asignado al nacer*

Masculino

Femenino

Otro

Etnia*

Hispano

No Hispano

Identidad de género

Masculino

Femenino

Transgénero Masculin

Transgénero Femenin

No binario

Otro/prefiero no responder

Idioma hablado en casa:*

Raza*

Desconocido

Indio Americano

Isleño del Pacifico

Nativo de Alaska

Negro

Asiático

Blanco

Otro

ACUERDO PARA RECIBIR SERVICIOS*

Soy el tutor legal de un menor, que está recibiendo servicios. Tengo la autoridad para tomar decisiones sobre el tratamiento.

Estoy recibiendo servicios y tengo más de 18 años. Por la presente estoy de acuerdo y acepto participar en el tratamiento.

INFORMACION DEL PADRE/TUTOR LEGAL

Nombre*

Primer Apellido

Dirección (si es diferente de la anterior)

Dirección Dirección línea 2 Ciudad Estado Código Postal

Segundo Contacto de Emergencia

Primer nombre Apellido

número de teléfono de contacto de emergencia

RECONOCIMIENTO Y CONSENTIMIENTO

Al firmar a continuación, entiendo y reconozco que he leído y entiendo este consentimiento

Doy permiso para que mi hijo/yo (<18 años) obtenga servicios de salud de rutina en el Centro de Salud Escolar.

DIVULGACIÓN DE INFORMACIÓN Y AUTORIZACIÓN DE PAGO
Autorizo la divulgación de cualquier información médica o de salud conductual necesaria para procesar mi reclamo. También autorizo el pago de beneficios de salud a Child and Family of Southeastern Connecticut, Inc. (CFA) por los servicios prestados.

CONSENTIMIENTO Y RECONOCIMIENTO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD
Entiendo y reconozco que he leído y comprendo este consentimiento y que he recibido el Aviso de Prácticas de Privacidad de CFA actualmente en vigor. forms.childandfamilyagency.org/privacy-practices-spanish/ Entiendo que la información sobre cómo CFA usará y divulgará mi información se puede encontrar en el Aviso de Prácticas de Privacidad de CFA. https://forms.childandfamilyagency.org/privacy-practices-spanish/ Entiendo que mi consentimiento es efectivo mientras CFA mantenga mi información de salud protegida.

AUTORIZACIÓN PARA INTERCAMBIO DE INFORMACIÓN DE SALUD Y EDUCACIÓN
Doy permiso para permitir que CFA intercambie información según sea necesario con el proveedor de atención primaria del cliente, la enfermera escolar y el personal clave de la escuela para cuidar de manera efectiva a mi hijo. Entiendo que los proveedores médicos y de salud conductual de SBHC pueden comunicarse entre sí sobre la atención del cliente.

También certifico que la información de salud proporcionada es precisa según mi leal saber y entender y entiendo que la información incorrecta puede ser peligrosa para la salud del cliente. Notificaré al SBHC de cualquier cambio.

Los exámenes de evaluación de riesgos anuales apropiados para la edad se completan con los estudiantes inscritos en el SBHC como parte de las mejores prácticas en la atención pediátrica. Ofrecemos una "exclusión voluntaria" de esta iniciativa para exámenes universales, si así lo indica el estudiante/padre/tutor legal en la inscripción anual.

Optar por no

Procedimientos de quejas de la agencia

Una copia del Procedimiento de quejas está disponible a pedido y en línea.*

Procedimientos de quejas de la agencia

Reconozco los Procedimientos de quejas de CFA y donde encontrarlos.

Firma del Padre/Tutor Legal/Representante Personal (o Estudiante si es mayor de 18 años):*

Nombre Impreso

Primer nombre Apellido

Fecha*

Al firmar arriba, entiendo que esta autorización es válida hasta que la revoque. Entiendo que puedo revocar esta autorización en cualquier momento mediante la presentación de un aviso por escrito del retiro de mi consentimiento. Entiendo que mi hijo seguirá inscrito en un CFA SBHC siempre cuando el niño esté inscrito en una escuela que tenga un CFA SBHC, aunque se solicitarán actualizaciones anuales. Reconozco que los registros de salud, si los recibe el distrito escolar, pueden no estar protegidos por la regla de privacidad de HIPAA, pero se convertirán en registros educativos protegidos por la Ley de Derechos Educativos y Privacidad Familiar (FERPA).

AUTORIZACIÓN PARA EL INTERCAMBIO DE INFORMACIÓN MÉDICA (HIE)

El sistema The HIE es un sistema informático seguro que reúne su información de salud protegida de diferentes lugares de atención médica en un registro de salud electrónico a nivel nacional.

La red del sistema HIE brinda a los practicantes profesionales participantes acceso a información médica y de salud conductual pasada y presente para tomar mejores decisiones y coordinar mejor la atención entre sus equipos de atención.

El sistema HIE se toma muy en serio su privacidad y seguridad. El sistema HIE no almacena ninguno de sus datos de salud/clínicos y utiliza encriptación de extremo a extremo para ayudar a garantizar que sus datos estén seguros al enviarlos. Solo aquellos involucrados en su atención pueden ver su información.

Nombre del Estudiante*

Primer nombre Apellido

Fecha de Nacimiento del Estudiante*

El Estado de Connecticut participa en el Intercambio de Información de Salud, lo que significa que la información de salud médica (por ejemplo, inmunizaciones, medicamentos, exámenes físicos, etc.) se comparte con otros proveedores médicos a menos que se reciba una exclusión específica.

¿Desea optar que no se envíe información médica a otros proveedores de salud médica?*

Sí

No

Además, la información de salud protegida (PHI, por sus siglas en inglés) confidencial está “sujeta a requisitos de confidencialidad más estrictos de conformidad con todas las leyes federales y estatales y sus enmiendas ocasionales (por ejemplo, registros de VIH, abuso de sustancias y salud mental)”.

Los pacientes deben autorizar específicamente la divulgación de PHI sensible.

¿Desea optar que no se envié PHI confidencial (p. ej., registros de VIH, abuso de sustancias y salud mental) a otros proveedores?*

Sí

No

Al firmar abajo, entiendo y reconozco lo siguiente:

Mi información médica confidencial estará disponible para los proveedores que utilizan el sistema HIE.
Entiendo que negarme a firmar este formulario de autorización no afectará mi derecho a obtener servicios presentes y futuros. También entiendo que puedo optar por no participar en HIE notificando a CFA del destinatario designado por escrito.

Firma electrónica de la persona que autoriza el intercambio de información de salud*

Relación con el estudiante (si tiene menos de 18 años):

Fecha de hoy*

SBHC Registration Spanish

SBHC Registro Español (rev 20230612)

INFORMACIÓN DEL ESTUDIANTE

PROVEEDOR DE ATENCIÓN PRIMARIA DEL ESTUDIANTE

HISTORIAL MÉDICO

INFORMACION DEL PADRE/TUTOR LEGAL

ACUERDO DE COMUNICACIÓN

INFORMACIÓN DEL SEGURO

RECONOCIMIENTO Y CONSENTIMIENTO

Procedimientos de quejas de la agencia

AUTORIZACIÓN PARA EL INTERCAMBIO DE INFORMACIÓN MÉDICA (HIE)